Содержание материала

При прекращении поступления импульсов из синусно-предсердного узла и синоаурикулярной блокаде может внезапно выпадать сокращение сердца. Первый тип аритмии связан, как предполагают, с нарушением образования импульса в узле, а второй — с блокадой проведения его из узла к предсердиям. Эти нарушения ритма очень редко появляются у детей, за исключением случаев интоксикации препаратами наперстянки.
Атриовентрикулярная блокада бывает трех степеней. При I степени удлиняется лишь интервал Р — R, при II некоторые импульсы не проводятся на желудочки, а при III степени ни один из предсердных импульсов не проводится на желудочки. При атриовентрикулярной блокаде II степени встречаются разные варианты проведения. Так, при блокаде типа Венкебаха, называемой также блокадой Мобитца тип I, интервалы Р — R остаются постоянными, однако постепенно удлиняется интервал Р — R, вплоть до полной блокады проведения импульса от предсердий, затем он вновь укорачивается (рис. 11—73).

Постепенное удлинение интервала Р—R до момента блокады проведения импульса из синусового узла (4-й зубец Р) в желудочки (а). Продолжительность интервала в следующем цикле остается в пределах нормы.
Изменения на электрокардиограмме при феномене Венкебаха
Рис. 11—73. Изменения на электрокардиограмме при феномене Венкебаха (Мобитц I).

Врожденная полная поперечная блокада сердца у детей связана, вероятно, с нарушением развития основного ствола предсердно-желудочкового пучка. Этот вид аритмии иногда диагностируют у плода. Результаты международного исследования, в которое были включены почти 600 больных с врожденной полной поперечной блокадой сердца, свидетельствуют о том, что примерно у 70% из них других признаков патологии сердца не было. С большим риском у детей грудного возраста сопряжена полная врожденная поперечная блокада сердца в сочетании с врожденными пороками его. Так, в течение первых недель жизни у них развивалась застойная недостаточность, причем частота сокращений предсердий превышала 150 в 1 мин, а желудочков была менее 55 в 1 мин. Чаще всего полная поперечная блокада сочеталась с корригированной транспозицией магистральных сосудов (инверсия желудочков), общим желудочком и открытым артериальным протоком. Изолированный дефект межжелудочковой перегородки редко встречался при полной поперечной блокаде.
Изменения на электрокардиограмме при полной атриовентрикулярной блокаде
Рис. 11—74. Изменения на электрокардиограмме при полной атриовентрикулярной блокаде.
Ритм сокращений желудочков правильный, с частотой 53 в 1 мин; частота сокращений предсердий варьирует от 65 до 95 в 1 мин (возможно, синусовая аритмия). Как часто бывает при врожденной атриовентрикулярной блокаде, комплекс QRS не изменен.

У детей более старшего возраста без сопутствующей патологии сердца блокада, как правило, не проявляется клинически, хотя у них периодически могут наступать обморочные состояния. Пульсация периферических сосудов четко выражена, что представляет собой результат сочетания двух факторов: высокого ударного объема желудочков и расширения периферических сосудов. Систолическое АД повышается. Яремные вены пульсируют неравномерно; их пульсация может быть выражена в том случае, если сокращение правого предсердия происходит при закрытом клапане (появление так называемой пушечной волны). Интенсивность I тона сердца варьирует вдоль левого края грудины или на верхушке могут быть слышны изолированные сокращения предсердий. При нагрузке или после введения атропина у ребенка увеличивается ЧСС на 10—20 в 1 мин или более. По левому краю грудины часто аускультируются систолические шумы. Мезодиастолический шум на верхушке не представляет собой редкой находки. Блокада сердца сама по себе приводит к увеличению его размеров.
Диагноз подтверждается данными ЭКГ. Зубцы Р и комплексы QRS не связаны между собой (рис. 11—74); продолжительность комплекса может быть увеличена или (при расположении источника импульсов в верхней части предсердно-желудочкового пучка) не изменена.
Прогноз при врожденной полной поперечной блокаде, как правило, благоприятен. Больные, наблюдение за которыми продолжалось до возраста 30—40 лет, вели полноценный, активный образ жизни. Однако у некоторых из них периодически появлялись приступы головокружения, заканчивающиеся обморочным состоянием или без них (приступы Адамса — Стокса). В этом случае требуется имплантация постоянного водителя ритма.