Глава III
ПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА
Общие замечания
Пирамидная двигательная система состоит из кортико-спинальных и кортико-нуклеарных путей от клеток коры до ядер черепномозговых нервов и передних рогов спинного мозга. Это эфферентная система. Название «пирамидный знак» указывает на объективное проявление поражения пирамидного тракта с наличием недостаточности его функций. Такое поражение не всегда означает деструкцию пирамидного тракта, бывает достаточно малейшего его повреждения.
В физиологическом понимании, быть может, и не совсем правильно говорить о пирамидных знаках, вызванных поражением пирамидного тракта, так как то, что называют «пирамидным знаком», может вызываться поражением экстрапирамидной системы, нарушениями в премоторной зоне. При поражениях кортико-спинального тракта спастические явления — основа пирамидных знаков — могут отсутствовать. Тем не менее с клинической точки зрения допустимо говорить о пирамидных знаках как проявлении поражения кортикоспинального тракта.
Диагностическая ценность пирамидного знака очень велика. Выраженный пирамидный признак: а) в большинстве случаев является объективным феноменом, независимым от какого-либо произвольного вмешательства со стороны больного; б) доказывает наличие органического поражения нервной системы; в) указывает, что поражение касается центрального двигательного неврона, г) свидетельствует не только о наличии раздражения, но и дефекта функций этого неврона.
Но пирамидный знак не указывает на место поражения пирамидного пути.
Серьезное диагностическое значение пирамидных знаков заключается в том, что они помогают вскрыть ранние и легкие изменения пирамидного тракта. Эти изменения часто возникают вследствие легкого «инсульта», оставляющего незначительные и преходящие следы. Больной боится допустить возможность «инсульта» и успокаивает себя и своего врача, предполагая «несварение желудка», «обморочное состояние», «непорядки в желчном пузыре» и т. п. Однако диагноз уточняется при определении пирамидных знаков. Однажды Ослер сказал: «Одна ласточка не делает лета, но один tophus делает подагру и один полумесяц малярию». То же самое можно сказать о единичном пирамидном знаке: он может «сделать» диагноз органического поражения нервной системы.
Хотя механизм пирамидных знаков и не так сложен, возникает большая путаница, когда их начинают обсуждать в литературе или излагать студентам. Становится очевидным недостаток физиологического понимания затронутого механизма. Так, в одной популярной статье пишут: «На руках рефлекс Гоффмана стоит ближе всего по своему механизму к рефлексу Бабинского». Нет! Признак Гоффмана представляет собой просто рефлекс сокращения сгибателей пальцев, в то время как рефлекс Бабинского есть часть защитного рефлекса, односторонний рефлекс сгибателей. «Положительный (патологический) ответ на раздражение подошвы — легкое разгибание большого пальца ноги, растопыривание других пальцев и сокращение tensor fasciae latae». Нет! Сокращение широкой фасции в ответ на раздражение подошвы является нормой. «Рефлекс Россолимо состоит в доколачивании мышц, в результате чего возникает движение пальцев, как при рефлексе Бабинского», — пишет другой автор. Нет! При рефлексе Россолимо происходит подошвенное сгибание, а при рефлексе Бабинского— тыльное разгибание большого пальца. «Рефлексы Менделя—Бехтерева, Оппенгейма и Россолимо представляют собой модификацию рефлекса Бабинского». Нет! Физиологическая база рефлексов Менделя—Бехтерева и Россолимо совершенно иная, чем рефлекса Бабинского. Если смешивать эти. гетерогенные феномены, то путь к пониманию пирамидных знаков будет совершенно закрыт.
Поражение пирамидного тракта вызывает многочисленные и разнообразные изменения в пораженной конечности. В основе различных знаков лежат совершенно разные физиологические механизмы. Чтобы лучше понимать и правильно оценивать пирамидные знаки, их необходимо классифицировать согласно механизму возникновения. Может быть полезной следующая схема. Пирамидные знаки физиологически обосновываются: 1) положением тела больного, 2) тонусом, 3) силой движения, 4) объемом и скоростью движения, 5) поведением рефлексов глубоких мышц, 6) появлением латентных рефлексов, 7) появлением содружественных движений и 8) рефлексом Бабинского.
Поза
Исследование пирамидных знаков рекомендуется начинать с установления их связи с положением тела. Нередко врач при осмотре больного не обращает внимания на его позу и положение конечностей.
Мы все способны перескакивать от исследования зрачков больного к рефлексам, к исследованию движений или чего-либо иного, прежде чем как следует осмотрим своего больного. В первую очередь необходимо понаблюдать за больным и отметить все, что можно увидеть при простом осмотре, не дотрагиваясь до больного и не заговаривая с ним. То, что Джордж Хамфри сказал о хирургии, приложимо и к неврологии: «Сначала и больше всего — глаза». Удивительно, как много мы можем получить, молча наблюдая говорящую о себе позу больного, которую он усвоил или пытается усвоить. Существует много факторов, способных обусловить патологическую позу. Таковы, например, принимаемые под влиянием боли альгические позы: больной иммобилизует свою конечность в таком положении, какое предохраняет ее от прикосновения к пораженному нерву или от его прижатия. Так как больной с прогрессирующей мышечной дистрофией пытается держаться прямо при помощи оставшихся мышц, это обусловливает лордоз. Можно наблюдать многочисленные варианты паралитических контрактур, т. е. контрактур мышц — антагонистов парализованным. Характерно изменение прямого положения тела при болезни Паркинсона или изменение позы при дистонии. Имеется определенная поза при спастическом параличе: предплечье, кисть и пальцы согнуты, кисть пронирована, нога вытянута. Это бывает так, будто рука и нога замерли в положении, составляющем одну из фаз акта лазания или бега.
Рис. 34. Истерический паралич.
Паралич левой руки, сопровождающийся разгибательной контрактурой локтевого сустава.
Сгибательная контрактура в локтевом суставе особенно характерна для спастического паралича верхней конечности. У больной на рис. 34 имеется разгибательная, а не сгибательная контрактура в локтевом суставе.
Этого не отмечают в случаях органического паралича.
Действительно, у больной имеется истерический паралич левой руки.
Многие пирамидные знаки основываются на определенных изменениях позы и непреодолимой тенденции больного их усваивать. Следующие пять тестов обнаруживают подобные пирамидные знаки.