Содержание материала

Тест сгибания колена

Больной стоит прямо. Ему предлагают коснуться пола концами пальцев, не сгибая ног в коленах. На стороне спастического пареза колено сгибается, а на здоровой остается выпрямленным. Механизм здесь тот же самый, что и при содружественном движении туловище—бедро. При сгибании, т. е. сокращении сгибателей туловища, появляются одновременно и содружественные движения сгибателей бедра.
Спастический парез правой нижней конечности. В покое положение обеих ног одинаково. Врач предлагает больному поднять больную ногу, несмотря на сопротивление, оказываемое давлением руки врача на колено. Стопа принимает положение тыльного сгибания и супинации.

Содружественные движения голени

Содружественные движения голени
Рис, 43. Содружественные движения голени.

Это особенно ценный тест. Больной лежит на спине, разогнув ноги; его просят поднять больную ногу, оказывая противодействие. Врач препятствует движению, положив руку на колено больного. При спастическом парезе стопа принимает положение тыльного сгибания и супинации, а сухожилие передней большеберцовой мышцы отчетливо напрягается (рис. 43). При усилении попыток больного поднять ногу выше сухожилие выступает еще резче. Для полного развития содружественных движений необходимо известное время. Изредка они наблюдаются и у лиц здоровых, у которых в противоположность больным с гемипарезом они легко подавляются. Ясно выраженные и односторонние содружественные движения могут оказать существенную помощь в диагностике.
Существует, однако, хотя и мало распространенная, противоположная, реверсная форма: может произойти сгибание здорового бедра и колена, если больной при противодействии врача производит тыльное сгибание стопы на больной стороне.

Односторонний рефлекс сгибателей

Спастический парез нижней конечности характеризуется комбинированным сгибанием ее во всех суставах при нанесении любого достаточной силы внешнего раздражения. Тыльное сгибание стопы осуществляется так называемыми разгибателями mm.—tibialis anterior, extensor hallucis longus и extensor digitorum longus1. Эти мышцы только называются разгибателями, но их функцией является сгибание. Они сгибают, укорачивают конечность так же, как то делают сгибатели бедра и колена. В литературе существует много терминов, обозначающих это сгибание спастически паретичной нижней конечности в ответ на периферическое раздражение, но наиболее подходящим термином надо считать «односторонний сгибательный рефлекс»2. Общее движение сгибания не равно во всех своих слагаемых. Одни движения выражены ясно, а другие только намечены. Движение всегда оказывается сильнее в суставе, ближайшем к месту приложения внешнего раздражителя. Например, если раздражать стопу, то движения в голеностопном суставе бывают слабее, чем в коленном или тазобедренном суставах. Односторонний рефлекс сгибателей возникает на любой раздражитель, приложенный к подошве, особенно на болевой. Он вызывается при сжатии стопы, щипке и всяком другом раздражении подошвы или тыльной поверхности стопы.

1  Передний большеберцовый разгибатель, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев.

2   Защитный рефлекс.

Лучшим методом вызывания одностороннего рефлекса сгибателей надо считать пассивное, быстрое, сильное подошвенное сгибание (пальцев. При этом больной рефлекторно и неудержимо сгибает все суставы нижней конечности (рис. 44). Движения совершаются медленно, с монотонной регулярностью.

Рис. 44. Односторонний рефлекс сгибателей.
Спастический паралич нижних конечностей. Л — ноги больного в покое. Б — пассивное форсированное подошвенное сгибание пальцев на левой ноге вызывает рефлекс сгибателей: тыльное сгибание стопы, сгибание колена и бедра. Одновременно вызывается частичный рефлекс разгибателей с другой стороны: подошвенное сгибание правой стопы и пальцев.

Это не реакция на боль или неудобное положение, и эти движения легко отличаются от движений, производимых больным при болях. Ясно выраженное одностороннее сгибание может произойти и при полном спастическом параличе нижней конечности. Мне приходилось видеть немало больных с диагнозом «истерия», обоснованным на следующей аргументации: «больной не может двигать своей ногой но команде, но может двигать ею при уколе в стопу».
Когда у больного с гемиплегией или параплегией, сопровождающейся преобладанием тонуса разгибателей, усиливается односторонний сгибательный рефлекс.
т. е. когда этот рефлекс вызывается при меньшей силе раздражения или даже спонтанно, без всякого внешнего раздражения, то это является плохим прогностическим признаком, имеющим большое диагностическое значение. Он указывает на прогрессирующее поражение спинного мозга и медленное вовлечение в процесс остатков вестибуло-спинального тракта, который поддерживает ноги в состоянии разгибания. При рассеянном склерозе, такого рода сгибательные сокращения нижней конечности, возникающие при малейшем раздражении или спонтанно, обозначают конец разгибательной параплегии и начало необратимой сгибательной параплегии.