Содержание материала

Общие замечания

Кривошея
Рис. 51. Кривошея. Retrocollis.
Раньше считалось, что всякая спазматически наступающая кривошея (болезнь, характеризующаяся непроизвольными движениями мышц шеи) является психогенным заболеванием Французы имели специальное обозначение для этого заболевания — torticollis mental. Теперь считают установленным, что кривошея связана с органическим поражением экстрапирамидной системы дегенеративного или воспалительного происхождения. Кривошея нередко является компонентом постэнцефалитического экстрапирамидного синдрома. Большое диагностическое значение имеет тот факт, что кривошея может быть первым этапом и в течение некоторого времени единственным проявлением диффузного экстрапирамидного заболевания, именно торсионной дистонии. Особенностью этой болезни является раннее или более резко выраженное поражение шейных мышц. Обычно отмечаются боковые движения головы. Движения запрокидывания головы назад - retrocollis (рис. 51) — редки. Могут поражаться также мышцы тазового пояса и тогда возникает так называемый tortipclvis. Torticollis и tortipcivis с успехом можно рассматривать как атетоз определенной локализации. Дистальные отделы конечностей поражаются редко. Каждый врач должен лучше знать экстрапирамидную кривошею. Ее не всегда диагностируют и лечат правильно.
Существование экстрапирамидной кривошеи не должно приводить нас к другой крайности — отрицанию существования психогенной кривошеи. Встречаются оба типа кривошеи и их следует строго различать, Чаще ошибаются в диагнозе экстрапирамидной кривошеи, признавая ее психогенной. Дифференциальный диагноз нетруден.

Кривошея. Начальная стадия
Рис. 52. Кривошея. Начальная стадия.

Психиатрическое исследование, устанавливающее особенности течения болезни, ее начала, затем ряд театральных проявлений психогенной кривошеи обычно дают ключ к правильному диагнозу. Сам больной и его родные в поисках причины такой странной болезни нередко бессознательно фальсифицируют историю ее возникновения, связывая начало с каким-нибудь волнующим событием. Особенно это кажется подходящим, так как болезнь нередко начинается в юности, времени конфликтов. Тщательный и критический анализ этих мотивов находит их неадекватными. Экстрапирамидная кривошея развивается медленно, коварно, и в начале своеобразие движений не бросается в глаза (рис. 52). Это особенно касается тех случаев, когда первыми вовлекаются в процесс конечности. Малая экспрессивность свидетельствует против истерического происхождения болезни.

Позднее движения становятся слишком обременительными, чтобы их можно было назвать истерическими (рис. 53).

Рис. 53. Кривошея.
Стадия выраженных явлений (А, Б, В). Г — больной пытается противодействовать мышечному спазму и держать голову прямо.
Когда больным истерией требуется показать свое заболевание окружающим людям, они становятся разборчивы в своей технике. Они не демонстрируют ничего, что оказалось бы для них совершенно некомфортабельным. А движения при органической спазматической кривошее именно таковы.
Диагнозу органической кривошеи помогает одновременное наличие других признаков экстрапирамидного поражения вне области шейных мышц. Иногда в процесс рано вовлекается рука на той стороне, куда поворачивается голова больного. Диагноз подтверждается при обнаружении малейших экстрапирамидных симптомов на этой руке (рис. 54). Имеется очень мало специальных тестов для обнаружения органической кривошеи и они не всегда положительны. Их механизм недостаточно выяснен, но представляет большой физиологический интерес. Эти тесты основаны на том, что некоторые раздражители «рефлекторно затормаживают или уменьшают спазматические движения кривошеи.


Рис. 54. Кривошея.
Сопутствующее экстрапирамидное вовлечение в болезненный процесс правой руки.

Тест противодавления

Этот тест основывается на так называемом феномене противодавления. Он виднее всего при дистонии дистальных частей конечностей.
Возьмем, например, дистонический спазм сгибателей кисти и пальцев. В результате этого спазма больной не в состоянии произвести тыльное сгибание кисти и пальцев по команде. Если больного попросить выполнить это движение, то он не только не сможет сделать предлагаемое, во произойдет «переключение» импульсов: больной вместо того, чтобы разогнуть кисть и пальцы, сгибает их еще сильнее. Но если врач держит свои пальцы против тыльной поверхности пальцев больного и затем просит больного произвести тыльное сгибание пальцев и кисти, несмотря на оказываемое врачом сопротивление, то больной легко выполняет это движение. Получается парадоксальное явление, когда движение выполняется только при активно оказываемом сопротивлении. То же самое происходит и при кривошее. Голова больного поворачивается в одну сторону вследствие постоянного спазматического сокращения шейных мышц. По команде больной не в состоянии повернуть голову в другую сторону или выполняет это движение весьма несовершенно. Удержать голову прямо удается больному на очень короткое время. Но если больной противодействует пальцами этому движению выпрямления головы, то оно удается и на долгий срок. Противодавление может быть очень легким. Это позволяет больному производить много удивительных приемов, изобретаемых для облегчения спазматических сокращений мышц. Для неопытных эти приемы больного представляются доказательством психогенного происхождения кривошеи.

Тест движений сопротивления

При наличии кривошеи голова больного, скажем, повернута вправо, он неспособен держать голову по команде прямо. Но если, например, мышцы левого плечевого пояса активно и сильно подняты вверх, если они отведены или приведены, преодолевая препятствие, оказываемое врачом, больной может одновременно выпрямить голову. Но как только прекращается противодействие, голова больного снова занимает прежнее положение. Помогает только сокращение соседних мышц. Сокращение отдаленных мышц остается без эффекта. И только форсированное движение вопреки сопротивлению оказывается действенным.
На дистонию, включая кривошею, можно, таким образом, воздействовать и другими, сенсорными, раздражителями, например воздействиями на глубокую чувствительность соседних участков. Но такого рода пробы менее эффективны, чем тесты противодавления или тест движений в ответ на сопротивление.