Два других теста на атаксию
Существуют многочисленные тесты для демонстрации атаксии при заболеваниях мозжечка. Они хорошо известны, и о них можно не говорить. Однако два технических приема заслуживают краткого изложения. Исследуя атаксию руки, можно вокруг запястья больного обвязать длинную резиновую ленту. Один конец ленты остается в руках врача. Атаксия выступает яснее, если движения выполняются, несмотря на препятствие, осуществляемое врачом при помощи ленты.
Для исследования атаксии ноги очень хорош следующий простой тест. Больной лежит на спине, его просят медленно поднять разогнутую в коленном суставе ногу и медленно опустить ее на прежнее место. При мозжечковой атаксии подъем ноги не происходит по прямой линии. Нога отклоняется в сторону и поворачивается кнаружи или кнутри. Толчкообразные движения бросают ногу из одного положения в другое. Поднятая нога колеблется, особенно в стороны. Движение вниз происходит в виде зигзага. Опускание не идет гладко, и стопа может удариться о поверхность с большой силой, часто минуя свое первоначальное положение.
Триада расхождений признаков при рассеянном склерозе
Мозжечковые функции должны особенно тщательно исследоваться при подозрении на рассеянный склероз.
При этом заболевании мозжечковые симптомы могут появиться рано и играют важную роль в клинической картине. Известная триада Шарко — нистагм, интенционное дрожание, скандированная речь — указывает на поражение при рассеянном склерозе мозжечковых путей. Всегда имелась тенденция втиснуть симптоматику этой болезни в триаду. Однако трудно по отдельным признакам болезни сконцентрировать их многообразие в какую бы то ни было триаду. Диагностически целесообразной является триада расхождений в клинической картине рассеянного склероза, которая в отличие от триады Шарко не приводит к схематизации семиотики.
Первое расхождение — диспропорция или несоответствие между объективными признаками и расстройством функций. Судя по симптомам, можно ожидать более грубых расстройств функций, чем мы наблюдаем. Больной с определенно выраженными признаками гемипареза объективно может хорошо пользоваться пораженными конечностями и даже не заметить патологических изменений. Или больной, зная о своем гемипарезе, говорит, что его нога «вполне в порядке». А при исследовании обнаруживается наряду с отсутствием нарушений функций положительный рефлекс Бабинского и др.
Второе расхождение — между клиническими признаками и очаговыми проявлениями. Последние могут отсутствовать или появиться совершенно неожиданно. Эти несовпадения особенно ясно можно видеть при остром начале болезни или ее экзацербации. У больного может быть гемиплегия или параплегия нижних конечностей, и в то же время не обнаруживается никаких симптомов, соответствующих тому или иному очагу поражения, как то бывает при опухоли, геморрагии, тромбозе. У больного рассеянным склерозом может наблюдаться гемиплегия или параплегия, но без других симптомов, которые бы говорили о месте поражения, как, например, чувствительные расстройства. Во многих случаях эти дифференциально-диагностические соображения оказались очень полезны.
Третье расхождение—между манерой больного держаться и его физическим дефектом. Он не высказывает жалоб, как ожидалось бы, имея в виду тяжесть болезни. Снижена критика по отношению к своей инвалидизации. Больные с подобными же функциональными нарушениями, зависящими от других заболеваний, гораздо более сосредоточены на своих дефектах. Поразительная индифферентность и равнодушие больного рассеянным склерозом по отношению к своему заболеванию, по-видимому, объясняется тем, что больной имеет ясное ощущение своего благополучия.