Содержание материала

Глава VI
СИСТЕМА ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ

Общие замечания

Существуют два неизменных и основных правила для исследования чувствительности:
1) никогда, ничего и никаким образом не внушать больному; 2) никогда не обманывать себя самого.

Каждый врач может забыть, какое большое внушающее воздействие оказывают его слова и действия на психику больного. Больной думает, что доктор все хорошо знает. В поисках помощи больной часто стремится избежать противоречия с врачом и торопится подтвердить то, о чем спрашивает врач, желая сделать ему приятное. Ловкий практик, пользуясь соответствующей техникой, может получить от доверчивого больного любую историю, по своему желанию. Больной, настоящий поддакивальщик (the true yes man), подтвердит все то, что предполагает услышать доктор. Например, врач подозревает миастению и, чтобы подтвердить свою диагностику, ему необходимо наличие симптома утомляемости. Он начинает бомбардировать больного внушающими вопросами об утомляемости. Наконец, больной признает это. Критическое исследование показывает, что никакой утомляемости нет, отсутствует и миастения.
Больной чрезвычайно доступен внушению во время исследования его чувствительности. Безобидное замечание исследующего может вызвать воображаемое ощущение у больного. Чем полнее нарушения чувствительности, чем глубже, например, анальгезия, тем более вероятным становится их ятрогенное происхождение, т. е. внушенное врачом. Некоторые невропатологи считают, что 90% массивных нарушений чувствительности относятся к психогенным.

Исследуя чувствительность, врач способен к самообману, что и служит источником прискорбных недоразумений. Особенно это случается, если врач приступает к исследованию с предвзятым мнением о его результатах или приходит к поспешным выводам, не закончив исследование полностью. Исследование чувствительности требует высокой, трезвой объективности и терпения.
Когда нарушения чувствительности намечены на коже больного, требуется особая осторожность при перенесении полученных данных на печатную схематическую таблицу распределения полей сегментарной или периферической чувствительности. Опасность состоит в том, что оригинальные контуры нарушений чувствительности у данного больного могут бессознательно изменяться врачом в поисках совпадения со схематическими таблицами. Поэтому лучше отмечать изменения чувствительности на простом силуэте человеческого тела, а не на схеме, где обозначены поля чувствительности.

Техника исследования

При исследовании тактильной чувствительности необходимо помнить, что прикосновение к коже должно быть малым и слабым, лучше — точечным; надо избегать давления и температурного воздействия. Хорошо пользоваться кусочком ваты, намотанной на заостренную палочку или спичку, скрученным уголком носового платка, кусочком бумаги.
При исследовании болевой чувствительности лучше всего применять выкроенный отметчик (стр. 109), прокатывая его по коже под легким надавливанием или используя свободно его небольшой вес. Не нужно спрашивать у больного, чувствует он остро или тупо, а спрашивать, чувствует ли он боль.
Для определения участка измененной чувствительности следует применять на его границах минимальные раздражения. Часто нарушения чувствительности обнаруживаются лишь при применении слабых раздражителей. Насколько возможно, раздражения должны быть одинаковыми по силе, расстоянию и времени воздействия. Отметчик помогает выполнить эти требования.
Поскольку при исследовании чувствительности многое зависит от помощи больного, врач не должен его утомлять. Лучше приостановить исследование, если больной проявляет признаки усталости, и повторить его в другое время. В этом заключается большая надежность любых исследовании чувствительности.
Что касается номенклатуры расстройств чувствительности, то термины «дизестезия» и «парестезия» часто употребляются неправильно. Однако эти обозначения не тождественны. Различие проводится на основании того, что префикс «пара» в слове «парестезия» обозначает «вне», «в стороне», «отдельно», «добавочно». Отсюда слово «парестезия» должно употребляться только тогда, когда какой-либо внешний раздражитель причиняет измененные ощущения вместо нормальных. Извращение ощущений, появляющихся в ответ на раздражение, должно называться парестезией. Нарушения чувствительности, появляющиеся спонтанно, вообще следует называть дизестезиями.

Альгический неврит

Может случиться, что больной соответственно всем симптомам имеет поражение одного какого-либо периферического нерва, чувствительного или смешанного. Ведущим симптомом является резкая локализованная боль без объективных признаков расстройства чувствительности. Это не может говорить против органического поражения нерва — травматического, токсико-инфекционного или дегенеративного. Даже наименьшего размера нерв имеет сложную структуру с афферентной и эфферентной системой, проводящей многие виды чувствительности. Любые сложные проводящие системы нерва могут качественно нарушаться двумя путями. Может наступить паралич с недостаточностью функции или раздражение с усилением функции. Реакция нерва на болезненный агент может оказаться различной. Проводящая система или системы могут поражаться различными путями и в различной степени; некоторые из волокон могут остаться совершенно незатронутыми. Это патоклиз, т. е. специфическая ранимость, неустойчивость к некоторым болезненным агентам не только определенных отделов центральной, но и периферической нервной системы.

Так, может случиться, что патологический процесс, захвативший периферический нерв, избирательно поражает проводящую боль систему, вызывая явления раздражения и, следовательно, боль, но не приводя к явлениям выпадения. Такого рода болезнен ное состояние лучше всего назвать альгическим невритом. Соответственно бывают и другие избирательные невриты: двигательные, чувствительные, атактические, вазомоторные и их сочетания.