Содержание материала

При заболевании периферических нервов всегда необходимо иметь в виду следующие особенности нарушений чувствительности.
Исследование кожных зон нарушений чувствительности
Рис. 57. Тест при сенсорном мононеврите.
Участок нарушения чувствительности на локтевой поверхности большого пальца при поражении поверхностной ветви лучевого нерва.

В учебниках обычно описывают зоны кожной иннервации отдельных нервов. Зоны эти представляют собой наибольшие участки иннервации какого-либо единичного нерва. При повреждении отдельного нерва нельзя ожидать, что соответствующий участок будет точно совпадать со схемой, приводимой в учебниках. Кроме этой принятой большой зоны, каждый нерв имеет свою значительно меньшую «область иннервации». Оставшаяся разница иннервируемого поля делится с соседними нервами. Таким образом, зона нарушенной чувствительности может оказаться очень небольшой и составлять только часть области, приписываемой этому порву.

 У некоторых нервов, например у лучевого, зона нарушения чувствительности может быть чрезвычайно малой (рис. 57) или вовсе отсутствовать.
При определении границ нарушения чувствительности одного какого-либо нерва следует помнить, что могут быть индивидуальные различия. Например, зона бокового кожного нерва бедра у одного человека может распространяться широкой лентой почти по всей наружной поверхности бедра, в то время как у другого вся зона иннервации занимает поверхность не больше ладони. Зона иннервации локтевого нерва варьирует очень широко.
При исследовании сегментарных зон нужно помнить, что сегментарная иннервация распространяется и на лицо и что именно шейные сегменты, а не тройничный нерв иннервируют кожу над углом нижней челюсти. Таким образом, если расстройство чувствительности распространяется на все лицо, то поражение захватывает не только один тройничный нерв. Нужно также помнить, что II шейный спинальный сегмент распространяется по внутренней поверхности предплечья. Таким образом, чувствительность этого участка остается сохранной при полном повреждении плечевого сплетения, когда анестезия отмечается на всем остальном пространстве больной руки. Другим важным участком сегментарной иннервации является передняя поверхность грудной клетки на уровне II ребра, где встречаются зоны С4 и D2.
Для исследования сегментарных расстройств чувствительности легко представить себе последовательность кожных дерматом, пользуясь воображаемым манекеном. Манекен, изображающий человеческое тело, шествует на всех четырех конечностях с повернутыми вперед большими пальцами. Ноги, согнутые в тазобедренных суставах, доотказа повернуты кнаружи, внутренние лодыжки смотрят вперед. Тогда сегменты «нарезаются» от головы в каудальном направлении вертикальными слоями, перпендикулярно к длинной оси. В этой позиции сегменты лучевой поверхности руки С5 и С6 отрезаются первыми, таким образом, оказываются выше, чем локтевые сегменты С7, С8, D1. Точно так же сегмент внутренней поверхности ноги L4 выше, чем сегменты внешней поверхности — L5, S1.

Исследование чувствительности мамиллярной зоны

При подозрении на сухотку спинного мозга целесообразно исследовать чувствительность мамиллярной зоны. В самых начальных стадиях заболевания может обнаруживаться гипестезия к прикосновению на уровне сосков в пределах зоны D4 и D5. Зона гипестезии может распространиться от II ребра до пупка. При этом чувствительность к боли иногда частично сохраняется. Зона гипестезии принимает форму пояса или островков, или пятен. Понижение чувствительности можно отметить и в других местах, например в области локтевого и берцового нервов, подошвы. Но в мамиллярной области гипестезия отмечается чаще и яснее. Определение тактильной гипестезии в мамиллярной зоне важно для дифференциального диагноза между табесом и полиневритом. Гипестезии мамиллярной зоны при полиневрите не отмечается.

Тест писания на коже

Проводниковая система чувствительности задних столбов спинного мозга состоит из сложного комплекса и включает вибрационную чувствительность, чувство положения, дискриминации, различения двух точек и т. д. При повреждении задних столбов разные виды чувствительности могут пострадать в различной степени. Клинически важным среди всех возможностей является нарушение чувства дискриминации. Это часто наблюдается в первых стадиях сдавления спинного мозга.
Лучшим методом исследования дискриминационной чувствительности является писание на коже больного каким-нибудь тупым предметом цифр с просьбой их называть. Врач пишет цифры от 0 до 9 ниже и выше кожной зоны, соответствующей уровню сдавления спинного мозга. Больной с поперечным повреждением спинного мозга легко узнает цифры, написанные над уровнем поражения, в то время как ниже этого уровня написанные цифры плохо определяются. Здоровый человек удивительно легко узнает числа, написанные на его коже. Низкий интеллект не мешает исследованию. Не менее удивительно, до какой степени изменяется способность различения написанных цифр при поражениях задних столбов. Тест с успехом применяется при поперечных поражениях спинного мозга. Тест служит для определения даже слабых нарушений проведения чувствительности в задних столбах. При сдавлениях спинного мозга задние столбы могут пострадать раньше и сильнее, чем спино-таламический тракт.
Другим и более грубым тестом является проведение в разных направлениях по коже пораженной области мокрым кончиком пальца или тупым концом карандаша. Больной должен указать направление. Ошибки в указаниях больного также свидетельствуют о поражении задних столбов.