Тест толкания при ишиасе
Вытяжение пораженных нервов причиняет боль и парестезии в зонах их иннервации. Чем внезапнее, резче, отрывистее и сильнее вытяжение, тем скорее появляются эти симптомы, тем острее они развиваются и тем яснее выражены. Это явление служит основанием для теста толкания при ишиасе — быстрый и сильный тест на поднятие разогнутой ноги. Когда больной стоит, его просят держать ногу разогнутой в колене и поднимать ее вперед несколько раз быстрыми, отрывистыми толчками.
При ишиасе объем этих движений заметно уменьшен, так как они причиняют сильную боль. Особенно уменьшены и болезненны эти движения у больных с грыжей межпозвоночного диска. Больные жалуются, что движения причиняют им «схватки» в спине.
Тест сгибания головы1
Вытяжение определенного нерва распространяется за пределы нерва и даже сплетений, а иногда простирается до нервных корешков и спинного мозга. Это можно заметить при выполнении теста поднятия разогнутой в коленном суставе ноги, когда происходит вытяжение не только седалищного нерва, но также его корешков и спинного мозга. Спинной мозг может смещаться на несколько сантиметров. Эффект вытяжения верхних конечностей может распространиться центрально, за плечевое сплетение. Доказано несчастными случаями с повреждениями руки, что резкие вытяжения нервных корешков вели к их отрыву от спинного мозга. Вытяжение оболочек верхнего шейного отдела спинного мозга при исследовании места сгибания головы осуществляется таким же образом, как вытяжение оболочек нижнего отдела спинного мозга при поднятии разогнутой в коленном суставе ноги.
Врач сгибает голову больного, лежащего на спине или сидящего, или стоящего, и спрашивает у больного, не чувствует ли он где-нибудь каких-либо болезненных ощущений. Сгибание производится быстро и сильно. Больной должен знать, что сильной боли не будет вызвано, и должен максимально расслабить свои шейные мышцы. Пассивное сгибание головы вызывает значительное удлинение спинного мозга, оболочек и корешков. Это является базой для хорошо известного шейного признака Брудзинского: рефлекторное сгибание ног в коленных суставах при пассивном сгибании головы. Это, очевидно, не тонический рефлекс, но простая болевая реакция. При менингите нервные корешки и оболочки подвергаются воспалительным и слипчивым изменениям. Они реагируют на вытяжение таким же образом, как и воспаленный нерв — болью. Вытяжение вследствие сгибания головы может распространяться вниз вдоль всей цереброспинальной оси. Больной немедленно и бессознательно пытается препятствовать этому вытяжению двумя имеющимися в его распоряжении средствами: 1) напряжением шейных мышц и, поскольку это не достигает эффекта, 2) сгибанием колен. Этим маневром больной расслабляет нижнюю часть напряженной цереброспинальной оси, что приводит к некоторому уменьшению натяжения верхней части.
У здорового человека некоторая подвижность спинного мозга, оболочек и корешков такова, что при сгибании головы не возникает никаких неприятных ощущений, в частности никаких иррадиирующих парестезий. При патологических изменениях этих структур огибание головы причиняет боль или парестезии в области пораженного участка. Это можно видеть не только при сдавлении или растяжении корешка опухолью или грыжей межпозвоночного диска, но и при диффузном поражении корешков, т. е. при полирадикулоневрите. Больные обычно описывают свои ощущения как ощущения прохождения «электрического тока» или «пощипывания». Больные с местными поражениями корешков вследствие опухоли или грыжи межпозвоночного диска избегают сгибания головы, поскольку это вызывает локальную боль. Эта реакция больного составляет ценный вспомогательный диагностический признак. При инфекционном полиневрите различной этиологии болезненные ощущения при сгибании головы могут ощущаться в голенях, пятках или пальцах.
При рассеянном склерозе и фуникулярном миелозе болезненные ощущения, если они возникают, отмечаются в верхней части поясницы. При рассеянном склерозе это может быть одним из ранних или самым ранним симптомом. Даже при отрицательном ответе на тест сгибания головы, т. е. когда болей не возникает, все равно он имеет диагностическое значение, свидетельствующее об отсутствии поражения спинальных оболочек или корешков. Этот простой, безвредный и быстрый тест можно широко рекомендовать при обычном неврологическом исследовании.
Тест сгибания головы можно усилить сочетанием его с пробой поднимания разогнутой в коленном суставе ноги. Больной лежит или сидит. Врач одной рукой сгибает голову больного, в то время как другой поднимает ноги больного — «складывает вдвое». Необходимо быстро и одновременно заканчивать огибание головы и ног. Складывание подобно «перочинному ножу» тела больного вызывает сильное натяжение спинного мозга и его оболочек, особенно если его ноги в коленных суставах остаются выпрямленными насколько это возможно. Если ответ на такой комбинированный тест отрицателен, то всякое серьезное поражение чувствительной системы, спинного мозга или корешков исключается.
Тест может иметь ценность и когда он применяется в обратном порядке. Если больной в сидячем положении с согнутой головой испытывает боль или парестезии, а при распрямлении головы отмечает облегчение, мы можем заключить, что именно согнутое положение причиняло боль и парестезии.
1 Описан Нери.