Содержание материала

Глава VII
ВАЗОМОТОРНО-ТРОФИЧЕСКАЯ СИСТЕМА

Тест на дермографизм

Даже беглое неврологическое исследование должно включать тест на дермографизм. При этом исследуется реакция кожных сосудов на их механическое раздражение. Врач проводит по коже груди больного каким-либо тупым предметом, например ручкой молоточка. На месте раздражения появляется красная полоска или, реже, белая, а за ней красная. Эта полоса расширяется. Ее периферия может быть бледной. У здоровых лиц эта реакция варьирует. Если реакция более интенсивна, захватывает больший участок и продолжается более 2—3 минут и особенно если появляется возвышение подобно крапивнице, ее надо рассматривать как патологическую. Такую патологическую реакцию отмечают при нарушении равновесия функций вегетативной нервной системы. Как выразился Ослер, «дермографизм представляет собой внешний и видимый знак внутренней и скрытой неустойчивости». Однако трудно сказать, где кончается нормальная реакция и начинается патологическая.
Даже явно патологический дермографизм не может служить патогномоничным признаком для определения болезни. Но он является ценным признаком состояния вегетативной нервной системы. Необходимо наблюдать, что часто патологический дермографизм сочетается с другими признаками вегетативной перевозбужденности: механической возбудимостью нервов, влажными руками и другими признаками общей нервности, каковы тремор вытянутых пальцев рук, повышение сухожильных рефлексов, дрожание век и т. п.

Тесты на артрогенную мышечную атрофию

Для определения места поражения вблизи суставов полезно начинать исследование с периферии и приближаться к центру. Преобладающая тенденция считать шейный спондилартрит причиной многих расстройств в области верхних конечностей совершенно нс соответствует клиническому значению этого заболевания. Спондилартрит начинается рано и характеризуется обычными суставными явлениями. Если возникает боль, то ее надо считать артрогенной, а не неврогенной. Причиной поражения верхней конечности нередко ошибочно считают спондилартрит, в то время как поражение располагается дистально по отношению к позвоночнику, в нерве, мышце или периферическом суставе. Наклонность «централизовать» болезненный процесс должна быть обуздана. Болезненные состояния по соседству от суставов, считающиеся центрально обусловленными, часто оказываются именно артрогенными. Чтобы определить источники патологии, необходимо сначала тщательно исследовать соседние суставы, особенно плечевой сустав. Многие поражения сустава — артриты, периартриты, бурситы, тендовагиниты — могут симулировать органическое заболевание нервной системы. В этих случаях ортопедическое исследование должно предшествовать неврологическому. Удивительно, как много возникает для больного затруднений от безобидного обызвествляющего тендовагинита с минимальным отложением кальция и как быстро он реагирует на глубокую терапию рентгеном. Даже беглое исследование плечевого сустава сможет указать на суставное происхождение патологического состояния. Обнаруживается болезненность вокруг сустава, лопатка может двигаться только вместе с рукой, ограничено движение закладывания кисти на спину и т. п. Тазобедренный артрит может сопровождаться болью при касании пяткой надколенника противоположной стороны и при отлавливании вниз колена.
Не только боль в суставах или вокруг суставов, но также атрофия мышц патогномоничны для суставной патологии, особенно после травмы. Возникает определенно установленная клиническая картина артрогенной мышечной атрофии. При артрогенных заболеваниях суставов, острых и хронических, обычно после травмы, иногда в значительной степени и быстро развиваются атрофии (рис. 61) окружающих суставы мышц.
Тест при артрогенной мышечной атрофии
Рис. 61. Тест при артрогенной мышечной атрофии.
Выраженная атрофия мышц плечевого пояса с обеих сторон, больше справа вследствие артрита плечевого сустава.
Эти атрофии могут возникнуть не только от бездеятельности, но и вследствие своеобразного патологического рефлекса, возникающего около сустава. Чаще всего поражаются следующие мышцы: дельтовидная (плечо), трехглавая (локоть), ягодичная (тазобедренный сустав) и четырехглавая (колено). Мелкие мышцы кисти могут атрофироваться при хроническом деформирующем артрите. Особенно четко атрофия обнаруживается в дельтовидной и четырехглавой мышцах. Артрогенная атрофия является источником многих диагностических ошибок, поскольку она считается обычно неврогенной. В случаях атрофии дельтовидной мышцы наличие зоны анестезии на наружной поверхности плеча указывает на поражение подмышечного нерва, т. е. на неврогенную, а не артрогенную атрофию.


Рис. 62. Табетическая артропатия.
А и Б — артропатия левого коленного сустава. В — артропатия левого голеностопного сустава.

Тест на неврогенную артропатию

Неврогенная артропатия возникает при спинной сухотке, сирингомиелии и при поражениях периферических нервов. Табес — самая частая причина артропатии. Исследование нескольких быстро выполняемых тестов на определение спинной сухотки, исследование реакции зрачков на свет, сухожильных рефлексов, чувствительности могут быстро разъяснить этиологию некоторых запутанных случаев артропатии. Некоторые из этих табетических артропатий ошибочно принимаются за травматические, но внимательный анализ всегда показывает, что травма была совершенно неадекватна происшедшему поражению. Уродливые изменения суставов, особенно коленных (рис. 62, А и Б), с ясно выраженным опуханием, дислокацией, разрушением хрящей и костей и образованием новых костных формаций должны возбудить подозрение о табетической артропатии, особенно если отсутствуют боли и признаки воспаления, а также имеется лишь легкое ограничение функций пораженного сустава, не соответствующее тяжести его поражения. Пораженным может быть любой сустав, включая и суставы позвоночника и голеностопный (рис. 62, В).