Содержание материала

Глава I
ЧЕРЕПНОМОЗГОВЫЕ НЕРВЫ
Боковая девиация глаз и головы

У лежащего с закрытыми глазами больного в коматозном состоянии вследствие острого расстройства мозгового кровообращения наблюдают положение глазных яблок при пассивном поднятии век.
Ценным диагностическим признаком локализации поражения является постоянное отклонение глаз и головы в одну сторону (рис. 1). Этот признак указывает на расположение очага раздражения (часто кровоизлияния) в коре лобной доли на противоположной отклонению глаз и головы стороне. Затем, с ослаблением раздражения, наступает паралич взора, и глаза больного отклоняются в сторону очага поражения. Паралич взора в сторону происходит вследствие содружественного сокращения наружной и внутренней прямых мышц глаз, которые иннервируются от коры непораженного полушария мозга. Описанный признак является преходящим.

Острый односторонний посттравматический мидриаз

Легкая анизокория, т. е. разница в величине зрачков, не имеет диагностического значения, так как отмечается и у здоровых лиц. Анизокория может зависеть от неодинаковой рефракции глаз или от расстройства функции вегетативной нервной системы.
Однако ясно выраженное одностороннее расширение зрачка (мидриаз) имеет большое диагностическое значение. Мидриаз может зависеть или от раздражения симпатической нервной системы, или от поражения парасимпатических волокон глазодвигательного нерва.

Чем серьезнее витальные показания, тем драматичнее эффект; отсрочка операции угрожает верной гибелью. Паралитический мидриаз указывает на тяжесть прогноза. Следует помнить, что остро развившийся односторонний мидриаз может оказаться самым ярким симптомом паралича III нерва. Отсутствие других признаков паралича глазодвигательного нерва не говорит против его поражения.

Паралич взора вверх

Больному предлагают смотреть прямо вперед, а затем вверх. При вертикальном параличе взора глаза больного при его попытке взглянуть вверх остаются на горизонтальной линии. Описанный признак указывает на четверохолмную локализацию опухоли (особенно эпифиза эпиталамической области), расстройства мозгового кровообращения, энцефалита. Четверохолмная пластинка может подвергаться и непрямому сдавлению со стороны.
Паралич взора вниз встречается редко. Его диагностическое значение неясно.

Тест «кукольных глаз»

Если паралич взора вверх возникает при поражении на уровне пластинки четверохолмия, то это поражение является супрануклеарным. Его локализация относится к области между корой и ядрами глазодвигательных первой. Супрануклеарный паралич характеризуется отсутствием движений глаз как спонтанных, так и по команде, но сохранностью их рефлекторных содружественных движений. В противоположность этому, при поражении ядра или корешка ограничение движений глазных яблок бывает стойким. При супрануклеарном параличе больной не может взглянуть вверх по команде, но выполняет это движение, если следит глазами за предметом, поднимающимся вверх (например, за пальцем исследующего).
Эта диссоциация между произвольными и рефлекторными содружественными движениями глазных яблок демонстрируется следующим способом: больного просят закрыть глаза, исследующий поднимает верхние веки больного и наблюдает за движением глаз. Рефлекторное отведение глазных яблок вверх при попытке больного открыть глаза характеризует супрануклеарное поражение— симптом Белла.
Самым показательным тестом супрануклеарного паралича содружественного взора вверх является тест «кукольных глаз». Больной не может поднять глаза вверх по команде. Больному предлагают фиксировать взглядом какой-либо объект, находящийся перед глазами, и пассивно нагибают голову больного вниз. Если поражение супрануклеарное, глаза больного остаются фиксированными на неподвижном объекте, т. е. поднимаются вверх, так как голова оказывается опущенной вниз. Такое движение глаз в противоположном направлении по отношению к опускаемой вниз голове можно видеть у кукол с закрывающимися глазами.
При параличе, вызванном поражением ядер или корешков глазодвигательного нерва, это движение глаз вверх при сгибании головы больного вниз не возникнет. Паралич взора остается стойким при любых условиях.

Экзофтальмическая офтальмоплегия
Рис. 2. Экзофтальмическая офтальмоплегия.
Множественные параличи экстраокулярных мышц в сочетании с экзофтальмом и дисфункцией щитовидной железы.

Паралич конвергенции глазных яблок

Чаще отмечается легкий парез со значительно уменьшенной амплитудой движений. Движения глаз при конвергенции могут пострадать изолированно, так как внутренние прямые мышцы обеих сторон получают иннервацию от специального ядра для конвергенции глаз. Но в этих случаях обычно имеются и сопутствующие признаки поражения других отделов мозгового ствола. Паралич конвергенции возникает часто и может обусловливаться многими причинами: офтальмологическими или неврологическими, органическими или функциональными. Паралич конвергенции может быть ранним и ценным признаком эпидемического энцефалита (рис. 3).

Сам по себе паралич конвергенции, даже асимметрично выраженный, еще недостаточен для диагноза. Но сочетание таких, хотя бы трех, симптомов, как паралич конвергенции, повышение рефлекса круговых мышц глаза и легкая ригидность затылочных мышц, могут дать основание поставить диагноз болезни Паркинсона.