Содержание материала

Реакция испуга при исследовании зрачков

Любая аномалия зрачковой реакции на свет является тяжелым диагностическим признаком. Зрачковая патология должна подтверждаться повторным и тщательным -исследованием реакции зрачков. Это поможет избежать таких двойственных, затрудняющих диагноз и не имеющих значения записей, как, например, «слегка ослабленная реакция на свет». Подобного рода записи так же полезны, как «слегка беременна», или «немного конкрозна». Термин «вялая реакция» часто свидетельствует о неадекватном исследовании. Вернике формулировал эту мысль так: «Вялость зрачковой реакции обозначает вялость исследовавшего».
Например, в одном случае имелась вялая реакция зрачков в начале заболевания, когда исследование производилось при сильном искусственном свете. Затем, когда больной позднее исследовался в затемненной комнате при мягком свете, зрачковая реакция оказалась совершенно нормальной.

Тест поднятия век

Для оценки относительной силы мышц, закрывающих глаза, и определения стороны гемиплегии у больного в коматозном состоянии применяется тест поднятия век. Врач поднимает оба верхние века своими большими пальцами, затем внезапно их отпускает. На парализованной стороне веко опускается медленнее и глаз закрывается менее плотно, чем на здоровой. Состояние не может считаться коматозным, если пассивное поднятие век сопровождается активным сопротивлением больного. Птоз при активном сокращении круговой мышцы глаза является психогенным, а не органическим.

Тест бокового бульбарного синдрома

Внезапное появление головокружения, рвоты, дисфагии и болей или дизестезии одной половины лица у людей среднего возраста характеризует субъективные признаки бокового бульбарного синдрома. Этот синдром особенно часто обусловлен тромбозам ветви позвоночной артерии—нижней задней мозжечковой артерии, которая васкуляризирует клинообразную область латерального отдела продолговатого мозга. При наличии полного латерального бульбарного синдрома на стороне очага нарушены функции симпатического, тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов, иногда отводящего, лицевого и слухового нервов. Возникает односторонняя атаксия вследствие поражения мозжечковых путей. На противоположной очагу стороне расстраивается поверхностная чувствительность вследствие поражения спино-таламического тракта. Компоненты этого синдрома чрезвычайно разнообразны. Вот главные проявления: боль или дизестезия в области тройничного нерва, диссоциированная анестезия сирингомиелитического типа на туловище и на конечностях противоположной очагу стороне тела, нистагм, более выраженный при взгляде в сторону поражения, гомолатеральный птоз и гомолатеральный паралич языкоглоточного и блуждающего нервов. Птоз (симпатический) может быть значительным (рис. 7, А).
Решающее значение для диагноза имеет поражение IX—X нервов.

Корнеальный рефлекс

Корнеальный рефлекс лучше рассматривать как поверхностный кожный рефлекс круговой мышцы глаза.


Рис. 12, Корнеальный рефлекс. Отсутствие роговичного рефлекса слева: прикосновение к роговице не вызывает мигания

Глубокий рефлекс круговой мышцы глаза вызывается перкуссией и натяжением мышцы. Подобные соотношения отмечают также и у брюшных мышц, имеющих глубокий и поверхностный рефлексы.
Диагностическое значение понижения корнеального рефлекса довольно велико и определенно. Двустороннее понижение. или отсутствие этого рефлекса дает нам представление о глубине комы, анестезии или сна. Одностороннее понижение корнеального рефлекса возникает при свежих поражениях коры противоположного полушария головного мозга. Особое значение имеет понижение корнеального рефлекса при поражениях продолговатого мозга или тройничного нерва той же стороны. Не многие из других симптомов имеют столь важное диагностическое и тяжелое прогностическое значение, как одностороннее отсутствие корнеального рефлекса (рис. 12).
При опухолях мосто-мозжечкового угла снижение или отсутствие корнеального рефлекса на одной стороне является ведущим и ранним признаком. В каждом случае болей или дизестезии лица нельзя упускать из вида исследования корнеальных рефлексов. Техника простая: больному предлагают смотреть в сторону, с противоположной стороны врач осторожно касается роговицы ваткой. Следует избегать прикосновения к ресницам, не пугать больного, что также вызывает мигание.
При подозрении на опухоль мосто-мозжечкового угла можно положить больного на сторону поражения и вызывать корнеальный рефлекс не прикосновением к роговице, а только струей воздуха, дуновением в глаз. Можно пользоваться пустым пульверизатором. В ответ на раздражение тотчас происходит мигание, и глаз закрывается.
Конъюнктивальный рефлекс — смыкание век от прикосновения к конъюнктиве — имеет меньшее значение, чем корнеальный; он может отсутствовать и у здоровых лиц. В некоторых учебниках удерживается еще утверждение, что конъюнктивальный и роговичный рефлексы снижаются или отсутствуют при истерии, являясь истерическими стигмами. Это миф. Истерия — чисто психический феномен, и диагноз ее не находит подтверждения в каких-либо изменениях рефлексов. То же самое можно сказать и о глоточном рефлексе — сокращении глоточных мышц при прикосновении к задней стенке глотки. Подобно конъюнктивальному рефлексу, он не имеет ничего общего с истерией.