Содержание материала

ПРЕДОБМОРОЧНОЕ СОСТОЯНИЕ И ОБМОРОК
Предобморочное состояние и обморок представляют собой реакции, в основе которых лежит один и тот же патофизиологический механизм — снижение поступления кислорода или глюкозы в мозг. В табл. 2.2. перечислены патологические состояния, при которых возможно внезапное снижение поступления кислорода в мозг. Эти состояния проиллюстрированы и на рис. 2.1. В действительности почти любое заболевание, протекающее достаточно тяжело, вызывает снижение поступления крови и глюкозы в мозг и может стать причиной обморока. Цель настоящего обсуждения — подготовить врача к дифференциальной диагностике наиболее распространенных подобных заболеваний.

Таблица 2.2
Распространенные причины предобморочного состояния и обморока
Состояния, приводящие к внезапному снижению притона кислорода к мозгу
Очаговая ишемия (транзиторная ишемическая атака, мигрень)
Эмболия
Каротидная или вертебрально-базилярная недостаточность Обморок вследствие гиперсенситивности каротидного синуса Стеноз или недостаточность аорты Инфаркт миокарда Тахиаритмия
Синдром Адамса — Стокса — Морганьи Вазовагальный обморок
Гипоксия, обусловленная заболеваниями легких Эмфизема Легочный фиброз Инфаркт легкого Пневмоторакс Ателектаз Пневмония
Гипотензия, обусловленная заболеваниями других органов

Дифференциальный диагноз обморока
Рис. 2.1. Дифференциальный диагноз обморока. (Collins R. D: Dynamic differential diagnosis, p. 360. Philadelphia, I B. Lippincott, 1981).

Анамнез. В первую очередь важно отдифференцировать предобморочное состояние и обморок от эпилепсии. Обморок никогда не сопровождается тоническими и клоническими судорогами, контроль за мочеиспусканием обычно сохраняется. Психомоторным эпилептическим припадкам, как правило, предшествуют разнообразные ауры (например, специфические запахи, deja vu и т. д.), тогда как при обмороке аура всегда одна и та же —головокружение, общая слабость, помутнение в глазах, часто испарина и тошнота. Больные эпилепсией (особенно те, кто страдает petit mal) могут отрицать, что у них когда-либо отмечались приступы, но больные, страдающие обмороками,— почти никогда. Больной быстрее приходит в сознание после обморока, если он находится в положении лежа. «Постприступные» феномены (например, гемиплегия и т. д.) при этом развиваются редко. Анализируя течение, также важно отдифференцировать предобморочное состояние и обморок от истинного головокружения (см. «Головокружение»).
Когда описанное выше разграничение проведено, дифференциальный диагноз строится с учетом следующих характеристик.

  1. Возраст
  2. Начальные проявления приступа
  3. Условия, в которых развивается приступ
  4. Частота приступов
  5. Длительность приступов
  6. Сопутствующие симптомы
  7. Данные анамнеза
  8. Возраст. В молодом возрасте почти всегда обмороки имеют вазовагальный характер (распространенный обморок). В пожилом возрасте обморок чаще связан с блокадой сердца или тахиаритмией.
  9. Начальные проявления приступа. Внезапное развитие отмечается при вазовагальном обмороке, обмороке вследствие гиперсенситивности каротидного синуса или обмороке при сердечной аритмии. Постепенное развитие обморока наблюдается при гипогликемии (например, при инсуломе) и при гипервентиляции. Если приступы почти всегда возникают при подъеме из горизонтального положения, наиболее вероятной их причиной является постуральная (ортостатическая) гипотензия. Возникновение приступа в положении лежа наводит на мысль об эпилепсии. При стенозе аорты обморок обычно возникает во время напряжения.
  10. Условия, в которых развивается приступ. Вазовагальные обмороки возникают при длительной ходьбе или стоянии в одном положении — например, во время свадебной или похоронной процессии. Переполненное людьми помещение предрасполагает к аноксии и может провоцировать брадиаритмию или тахиаритмию. У рабочих обморок может возникнуть в результате вдыхания находящихся в окружающей среде химических веществ и газа или же просто от недостатка кислорода.
  11. Частота приступов. Приступы petit mal могут отмечаться несколько раз в день, сердечная аритмия— несколько раз в месяц. Гипогликемические приступы, вызванные инсуломой, возникают с возрастающей частотой, функциональная гипогликемия может наблюдаться несколько раз в неделю.
  12. Длительность приступов. Вазовагальный обморок может продолжаться несколько секунд, так же как и обмороки при стенозе аорты и преходящей постуральной гипотензии. Длительность обмороков при синдроме Адамса — Стокса —Морганьи и обмороков при транзиторных ишемических атаках (ТИА) — от нескольких минут до получаса. Гипогликемические приступы могут длиться час и более.
  13. Сопутствующие симптомы. Обильное потоотделение, как правило, сопровождает обмороки, вызванные инфарктом миокарда или гипогликемией. Вазовагальные обмороки также сопровождаются появлением испарины, но продолжительность ее короче по времени. Тошнота и рвота часто наблюдаются при вазовагальных обмороках, истинном головокружении, мигрени и инфаркте миокарда нижней стенки сердца. Дегтеобразный стул — признак желудочно-кишечного кровотечения. Затрудненное дыхание и боль в груди наводят на мысль об остром инфаркте миокарда, инфаркте легкого или пневмотораксе. Гемипарез и другие неврологические симптомы заставляют думать о ТИА, очаговой корковой эпилепсии или мигрени.
  14. Анамнестические данные. Данные анамнеза, указывающие на имеющийся инфаркт миокарда, сахарный диабет (леченный инсулином), эмфизему легких, пептическую язву, гастрэктомию, шум в сердце, часто подтверждают диагноз. Крайне важно знать, получал ли больной какие-либо лекарственные препараты.

Неврологическое обследование. Если обнаружены очаговые неврологические симптомы или шум над сонной артерией, вероятно, имеет место ТИА. К сожалению, неврологическое обследование обычно не выявляет патологии, расстраивая это предположение. Исследователь должен произвести полный врачебный осмотр, чтобы исключить сердечный шум или аритмию, наличие ректального кровотечения и дегтеобразного стула, хроническое заболевание легких и цианоз или пальцы в виде барабанных палочек. Это обследование также часто не позволяет прийти к окончательному заключению.
Если результаты неврологического и общего терапевтического обследования оказываются нормальными, используются еще несколько дополнительных тестов, которые следует провести у постели больного. Измерьте артериальное давление, когда больной находится в положении лежа и сразу же после того, как он резко встанет с постели. Это поможет выявить постуральную гипотензию и послужит толчком для исследования ее причин. Мягкий массаж сонного синуса может быть выполнен под контролем за пульсом и артериальным давлением. Его лучше всего делать на фоне мониторинга деятельности сердца; массаж не показан при склерозированных сонных артериях. Для того чтобы воспроизвести симптомы гипервентиляционного синдрома, попросите больного быстро подышать в течение 3 мин.
Диагностические исследования. Если на основании данных анамнеза и клинического обследования не удается установить диагноз, следует вызвать невропатолога или кардиолога. Продолжительный мониторинг сердечной деятельности в течение 2—3 дней с помощью монитора Холтера —наиболее целесообразное исследование. Диагностические исследования также должны включать ЭЭГ в цикле сон — бодрствование, 5-часовой тест на толерантность глюкозы, клинический анализ крови и, возможно, 72-часовое голодание в соответствующих случаях. В настоящее время есть возможность проведения ЭЭГ-мониторинга амбулаторно. Если имеются очаговые неврологические симптомы или шум над сонной артерией, показано проведение ангиографии магистральных сосудов головного мозга. В Приложении Г указаны другие пробы, которые могут оказаться важными при обследовании.