Содержание материала

Большинство врачей чувствуют себя достаточно уверенно при ведении подавляющего большинства больных с поясничными болями — и правильно, потому что большая часть этих больных будет выздоравливать независимо от назначаемых средств до тех пор, пока постельный режим составляет часть программы лечебных мероприятий. Однако почему бы вначале не установить, какие больные имеют меньше шансов на восстановление, и не отправлять их к специалистам-невропатологам или травматологам?
Анамнез. Нет необходимости тратить много времени на сбор анамнеза, но следует подчеркнуть определенные моменты. Большинство случаев поясничных болей принято относить за счет травмы или поднятия тяжестей, но обычно их возникновение не связано ни с одной из этих причин. Это наблюдение должно навести на мысль о возможном ревматоидном спондилите у лиц молодого возраста, особенно юношей, и первичной или метастатической опухоли у лиц пожилого возраста. Нужно помнить, что больные с грыжей межпозвоночного диска, как правило, не представляют анамнестических данных о травме или внезапном возникновении боли, связанном с напряжением мышц спины. Иррадиация боли вниз по передней или задней поверхности ноги говорит о компрессии корешков нерва объемным процессом (например, опухолью или диском). Слабость или онемение одной или обеих ног, усиление боли при кашле или дефекации должны также навести исследователя на мысль о компрессии корешков нерва. Нарушение функции мочевого пузыря или кишечника указывает на поражение области конского хвоста. Сужение позвоночного канала в результате выраженного остеоартрита может вызвать заметное усиление боли во время ходьбы («нейрогенная хромота»). Ни один из перечисленных симптомов не является патогномоничным для серьезного заболевания поясничного отдела позвоночника, поэтому в оценке поясничной боли неврологическое обследование представляется более важным, нежели анамнестические данные.

Неврологическое обследование. Для оценки поясничной боли нет необходимости проводить полное детальное неврологическое обследование. В большинстве случаев достаточно выполнить следующие пробы и исследования.

  1. Проба на поднятие выпрямленной ноги
  2. Определение мышечной силы в нижних конечностях
  3. Исследование коленного и ахиллова рефлексов
  4. Исследование тактильной и болевой чувствительности нижних конечностей и крестцовой области
  5. Измерение объема мышц
  6. Измерение длины ног
  7. Проба Патрика
  8. Проба на вытягивание бедра
  9. Пальпация мышц пояснично-крестцовой области
  10. Определение болезненности в крестцово-седалищной области
  11. Исследование прямой кишки
  12. Проба на поднятие выпрямленной ноги (симптом Ласега). При радикулопатии L5 или S, эта проба будет положительной при поднятии ноги до уровня 75° или ниже. При поднятии ноги выше 75° проведение пробы может вызвать боль, но результат в этом случае представляется сомнительным. Боль должна ощущаться в дистальных отделах ноги и усиливаться при сгибании стопы «на себя». Если же больной говорит, что все производимые движения просто усиливают боль в спине, результаты пробы оцениваются отрицательно.
  13. Определение мышечной силы в нижних конечностях. Слабость при разгибании большого пальца стопы (длинный разгибатель большого пальца) указывает на радикулопатию L6. Слабость при подошвенном сгибании пальцев обнаруживается при радикулопатии S,. Радикулопатия L3 и L4 вызывает слабость при разгибании ноги в коленном суставе.
  14. Исследование ахиллова и коленного рефлексов. Одностороннее отсутствие ахиллова рефлекса четко указывает на радикулопатию S,. Снижение ахиллова рефлекса также может обнаруживаться при радикулопатии L6 либо S,. Снижение или отсутствие коленного рефлекса наблюдается при радикулопатии L3 и L4.
  15. Исследование тактильной и болевой чувствительности нижних конечностей и крестцовой области. Утрата этих видов чувствительности в I и II пальцах стопы указывает на радикулопатию L5. Отсутствие тактильной и болевой чувствительности в мизинце и латеральной части стопы указывает на радикулопатию S1. Важно исследовать чувствительность в области коленной чашечки, так как ее снижение отмечается при радикулопатии L4. Анестезия в крестцовой области должна наводить на мысль об опухоли конского хвоста до тех пор, пока не будет аргументов в пользу другого диагноза.
  16. Измерение объема мышц. Уменьшение диаметра голени в средней трети говорит о поражении корешков L5 или S1. Уменьшение диаметра бедра в средней трети может указывать на поражение корешков L2, L3 или L4.
  17. Измерение длины ног. У некоторых больных одна нога бывает значительно короче другой (на 1,25 см и больше). Эта особенность является существенной причиной поясничной боли, которую легко устранить в результате увеличения каблука обуви на более короткой ноге.
  18. Проба Патрика. При данной пробе согнутое над животом бедро поворачивают внутрь и наружу и затем прижимают к животу. Если у больного отмечается боль в одной и более из этих позиций, может иметь место артрит тазобедренного сустава или бурсит большого вертела.
  19. Проба на вытягивание бедра. У лежащего на животе больного согнуть ногу в коленном суставе на бедро. Проба будет положительна, если больной чувствует боль по передней поверхности бедра. Это указывает на радикулопатию L3 или L4.
  20. Пальпация мышц пояснично-крестцовой области. Выраженная плотность и напряжение одной из мышц этой области наводит на мысль о радикулопатии какого-либо корешка поясничных нервов или может просто указывать на другие заболевания позвоночника.
  21. Определение болезненности в крестцово-седалищной области. Болезненность по ходу седалищного нерва говорит о радикулопатии L5 или S,. Однако данные изменения могут также наблюдаться и при заболевании тазобедренного сустава.
  22. Исследование прямой кишки. По-видимому, данное исследование нет необходимости проводить женщинам, недавно проходившим гинекологическое исследование или перенесшим гистерэктомию, но ректальное исследование должно быть обязательным у мужчин старше 40 лет для исключения карциномы простаты.

Диагностические исследования. Дальнейшее обследование больного с четкой картиной радикулопатии включает люмбальную миелографию, электромиографию пораженных корешков и сканирование костей. Недавно для диагностики грыж межпозвоночных дисков стали применять компьютерные томографы с высокой разрешающей способностью. Думающий врач непременно направит больных с клиническими признаками радикулопатии для дополнительного исследования к специалисту ортопеду или невропатологу. Всем больным с поясничными болями необходимо проводить рентгенографию поясничного отдела позвоночника для исключения спондилолистеза, дистрофического артрита, метастатического рака и ревматоидного спондилита. Проба на ревматоидный артрит (РА), определение гистосовместимости лейкоцитарного антигена (HLA-фенотип) и СОЭ помогут подтвердить диагноз ревматоидного спондилита. Электрофорез белков сыворотки крови поможет выявить множественную миелому. В Приложении Г указаны другие пробы, которые целесообразно проводить при оценке поясничной боли.
В целом тщательная клиническая оценка с использованием перечисленных выше проб даст возможность выделить тех больных с поясничными болями, которых необходимо направить на дальнейшее обследование или которые нуждаются в более углубленном изучении.