Диагностика нервных болезней - Поражения выше большого затылочного отверстия

Раздел Б
ПОРАЖЕНИЯ ВЫШЕ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯ
КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АНАТОМИИ СТВОЛА МОЗГА
Лабиринт проводящих путей и ядер в стволе мозга не должен отпугивать студентов от анатомии. Проводящие пути и ядра с конкретным клиническим приложением в стволе мозга почти столь же немногочисленны, как и в спинном мозге. Действительно, если не останавливать внимание на специальных чувствительных нервах и ядрах и экстрапирамидной системе, то ствол мозга можно рассматривать как продолжение спинного мозга. Неопределенность уменьшается, когда становится ясно, что ствол мозга имеет то же сегментарное строение, что и спинной мозг. «Рефлекторные дуги» и основные проводящие пути спинного мозга имеют анатомическое или, по крайней мере, функциональное продолжение в стволе мозга.

1. Перекрестные пирамидные пути (боковые столбы) переходят из латеральной позиции на противоположную сторону и идут по основанию ствола мозга (на всех срезах).
2. Задний столб заканчивается в ядрах тонкого и клиновидного пучка, но его функцию продолжают выполнять вторичные волокна, которые пересекаются по средней линии и занимают перпендикулярное положение (медиальная петля) сразу же выше пирамидного пути (срез 1). На более высоких уровнях медиальная петля принимает горизонтальное положение (срезы 2 и 3).
3.  Спиноталамические  пути соединяются друг с другом и, образуя медиальную петлю (срез 2), заканчиваются в таламусе. Они не пересекаются в стволе мозга, так как их волокна уже совершили перекрест недалеко от уровня своего образования в спинном мозге.
4. Спиномозжечковые пути заканчиваются в мозжечке после прохождения продолговатого мозга (срез 1). Задний спинномозжечковый путь становится частью нижних ножек мозжечка (срез 1) незадолго до этого.

Далее в стволе мозга эфферентный мозжечковый путь (верхние ножки мозжечка) занимает соответствующую позицию по отношению к нижним ножкам (срез 2) и затем, пересекаясь, переходит в красное ядро (срез 3).

1. Чувствительные корешки соединяются в большой корешок тройничного нерва (V), иннервирующий лицо и верхнюю часть головы. В стволе мозга основные части этого корешка заканчиваются в ядре тройничного нерва, проходя в составе спинномозгового пути тройничного нерва (срезы 1, 2). Они находятся в той же относительной позиции, что и их аналоги в спинном мозге (зона Лиссауэра, студенистое вещество). Вторичные волокна этих структур пересекаются и образуют тройнично-таламические пути, соединяясь с таламусом (срезы 2 и 3).
2. Клетки передних рогов и двигательные корешки спинного мозга продолжаются в стволе мозга, но «замещаются» по направлению вперед и вверх по средней линии пирамидными путями, медиальной петлей и другими структурами *. Клетки передних рогов представлены как двигательные ядра XII, XI, X, IX черепных нервов в продолговатом мозге (срез 1), VII, VI и V черепных нервов — в области моста (срез 2), IV и III черепных нервов —в среднем мозге (срез 3). По соседству с некоторыми из этих «соматических» ядер располагаются «висцеральные» и двигательные ядра (X, IX, VII, III), осуществляющие вегетативную функцию.

*   Двигательные ядра X (двойное ядро) и VII черепных нервов не занимают такой четкой позиции, так как они, хотя и возвышаются, все же сохраняют боковое расположение.

Однако, за исключением ядра Весталя —Эдингера (добавочное ядро глазодвигательного нерва), связанного с внутренними мышцами глаз, эти «специальные двигательные ядра имеют незначительное клиническое приложение. Поэтому они не изображены на рисунках. Поскольку двигательные нервы IV, IX и XI располагаются на промежуточном уровне, они также не изображены на приводимых срезах ствола мозга.
Таким образом, анатомия ствола мозга в достаточной степени аналогична анатомии спинного мозга. Важными являются следующие дополнения.

1. Специальные чувствительные нервы и ядра
2. Ядро одиночного пути и одиночный путь (вкус) в продолговатом мозге не изображены, так как они не имеют большого практического значения.

Б. Улитковая и преддверная часть преддверно-улиткового нерва (VIII) и ядра (срез 1) имеют чрезвычайно важное значение при опухолях и аневризмах мостомозжечкового угла. Важный вестибулярный путь — медиальный продольный пучок—включен в иллюстрации из-за своего клинического значения (например, при рассеянном склерозе).

1. Зрительный нерв (II), зрительный перекрест и пути, окружающие задний отдел промежуточного мозга, имеют важное практическое значение при опухолях и аневризмах в области турецкого седла (срез 4). Корковые связи (зрительная лучистость, шпорная борозда) играют важную роль при объемных процессах в височной и затылочной долях мозга.

Г. Луковица обонятельного нерва (I) и пути в передних отделах мозга имеют важное значение при опухолях гребня клиновидной кости, обонятельной борозды и лобной доли мозга.

1. Экстрапирамидная система

Экстрапирамидные ядра и пути промежуточного и среднего мозга с точки зрения диагностики, возможно, не имеют большого практического значения, но анатомически представляются более сложными. В иллюстрации включены черное вещество и красное ядро (срез 3), скорлупа, бледный шар и хвостатое ядро (срез 4). Они наиболее часто поражаются при заболеваниях данной системы.
Важно отметить, что большая часть ствола мозга состоит из волокон, которые объединяют и координируют функцию коры, ствола мозга и мозжечковых центров. Чтобы напомнить читателю, насколько сложна анатомия ствола мозга, ниже перечислены ядра, пути и области ствола мозга с нечетким или редким клиническим приложением. Они представляют интерес лишь для специалистов неврологов и поэтому не включены в иллюстрации.
Добавочные оливные ядра Дугообразные ядра Ядра гипоталамуса Нижний бугорок Латеральная петля Ядра и волокна моста Ретикулоспинномозговые пути Обонятельный мозг Субталамическое ядро Верхняя олива
Покрышечно-спинномозговой
путь
Покрышка среднего мозга Ядра таламуса
Красноядерно-таламический путь
Трапециевидное тело

КЛЮЧ К СХЕМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Каждый срез ствола мозга на рисунке включает несколько срезов, что позволяет воспроизвести широкое клиническое приложение нейроанатомических структур.

1. Обонятельная луковица
2. Зрительный нерв
3. Глазодвигательный нерв
4. Блоковый нерв
5. Тройничный нерв VГлазной нерв

V2 Верхнечелюстной нерв

1. Отводящий нерв
2. Лицевой нерв

У .VIII. Улитковая часть преддверно-улиткового нерва                               П.VIII. Преддверная часть преддверно-улиткового нерва

1. Языкоглоточный нерв
2. Блуждающий нерв
3. Добавочный нерв
4. Подъязычный нерв
5. Лобная доля
6. Височная доля
7. Затылочная доля
8. Верхний сагиттальный синус
9. Твердая мозговая оболочка
10. Мозолистое тело
11. Сосцевидные тела
12. Зрительный перекрест
13. Зрительный тракт
14. Средняя мозговая артерия
15. Гипофиз
16. Задняя соединительная артерия
17. Базилярная артерия
18. Медиальный продольный пучок
19. Спиноталамический путь
20. Медиальная петля
21. Основание ножки мозга
22. Верхние ножки мозжечка
23. Коленце лицевого нерва
24. Тройнично-таламический путь
25. Вестибулярные ядра
26. Заднее улитковое ядро
27. Переднее улитковое ядро
28. Нижние ножки мозжечка
29. Позвоночная артерия
30. Передняя спинномозговая артерия
31. Пирамидный путь
32. Задняя нижняя мозжечковая артерия
33. Нижняя олива
34. Полушарие мозжечка
35. Двойное ядро
36. Спинномозговой путь тройничного нерва
37. Червь мозжечка
38. Латеральная прямая мышца
39. Мышцы, иннервируемые лицевым нервом
40. Мышца, поднимающая верхнее веко
41. Верхняя прямая мышца
42. Медиальная прямая мышца
43. Нижняя прямая мышца
44. Нижняя косая мышца
45. Черное вещество
46. Красное ядро
47. Задняя мозговая артерия
48. Внутренняя сонная артерия
49. Передняя соединительная артерия
50. Передняя мозговая артерия
51. Бледный шар
52. Скорлупа
53. Внутренняя капсула
54. Хвостатое ядро

Примечание: Каждый срез ствола мозга включает несколько срезов, чтобы проиллюстрировать как можно больше клинически важных нейроанатомических структур. Нумерация этих срезов, упомянутых на предыдущих страницах под номерами 1—4, произведена снизу вверх.