Содержание материала

2
ЧАСТЬ
ОЦЕНКА
РАСПРОСТРАНЕННЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
СИМПТОМОВ

КОМА

Если больной находится в состоянии комы, откажитесь от традиционного выяснения анамнеза в начале обследования, так как вы рискуете не только ввести себя в заблуждение, но и бесполезно потратить драгоценное время, которое может быть необходимо для спасения жизни больного. Например, сосредоточившись на истории алкоголизма больного, врач может упустить из виду возможность черепно-мозговой травмы или токсической энцефалопатии, возникшей в результате приема лекарственных препаратов. Наличие в анамнезе депрессивного психоза с предшествующими суицидальными попытками может заслонить от внимания врача травму черепа или диабетическую кому. Не следует тратить время на беседу с родственниками, когда больному грозит ухудшение из-за недостаточной проходимости дыхательных путей.
Начальные мероприятия: 1) обеспечить достаточную проходимость дыхательных путей (если необходимо, сделать эндотрахеальную интубацию); 2) при показаниях обеспечить поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы; 3) начать внутривенное вливание (если необходимо, произвести венесекцию); 4) взять кровь для выполнения клинического анализа, определения глюкозы, азота мочевины в крови (АМК) и электролитов (включая кальций и газы артериальной крови); 5) назначить «cito» ЭКГ и рентгенограмму грудной клетки с помощью портативного переносного рентгеновского аппарата. Если в анамнезе имеются указания на диабет, а кожные покровы холодные и влажные на ощупь, следует немедленно ввести 50 мл 50% раствора глюкозы, не дожидаясь результатов лабораторных исследований. После этого — продолжить неврологическое и детальное общее медицинское обследование.

Неврологическое обследование. Врач прежде всего должен определить, имеются ли ригидность затылочных мышц (являющаяся признаком менингита или субарахноидального кровоизлияния), одностороннее расширение зрачка (указывающее на прогрессирующий объемный процесс или сдавление глазодвигательного нерва большой аневризмой), отек дисков зрительных нервов (наводящий на мысль об объемном процессе или нарастающей гипертензивной энцефалопатии) или очаговые неврологические симптомы в конечностях (указывающие на возможный инсульт или объемный процесс). Гемиплегия и гемианестезия у больных в состоянии комы выявляются с помощью специальных методик. Для определения гемиплегии врач должен попеременно поднять каждую конечность и затем дать ей возможность свободно опуститься. Гемиплегию при этом можно заподозрить на той стороне, где сопротивление конечностей при подъеме и последующем опускании выражено незначительно или вообще отсутствует. Рефлексы на стороне гемиплегии могут вообще отсутствовать либо быть очень высокими, и, конечно же, обычно отмечается симптом Бабинского. Симптом Бабинского с обеих сторон может являться признаком инфаркта ствола мозга или тромбоза базилярной артерии. Гемианестезия определяется с помощью поверхностных и глубоких уколов кожи конечностей. Когда при нанесении уколов реакция в виде отдергивания конечностей отсутствует на какой-либо одной стороне, это служит признаком гемианестезии. Если же ни одна из конечностей не реагирует на болевые стимулы, следует проверить чувствительность в обеих ноздрях. Отсутствие ответа с одной стороны — убедительный признак гемианестезии. И, наконец, надавливая на надбровные дуги, можно вызвать болезненную реакцию.
Если ригидность затылочных мышц, отек диска зрительного нерва, неравномерное расширение зрачков и очаговые неврологические симптомы отсутствуют, важное значение приобретает общее медицинское обследование.
Общее медицинское обследование. Чтобы не пропустить во время общего медицинского обследования какой-либо важный симптом, врач должен постоянно хранить в памяти все возможные варианты этиологии комы. Автор полагает, что выполнение этой задачи облегчает мнемоническое сочетание СВОДИВАТЭ, образованное из начальных букв следующих болезненных состояний:
С — сосудистые заболевания В — воспаление О — опухоль

Д — дегенеративные заболевания и болезни, обусловленные дефицитом витаминов
И — интоксикация
В — врожденные и приобретенные пороки развития
А — аутоиммунные и аллергические заболевания
Т —травма
Э —  эпилепсия и эндокринные заболевания.
С — Сосудистые заболевания. Необходимо исследовать сонные артерии —их плотность и сосудистые шумы, провести аускультацию сердца для выявления шумов (исключить стеноз аорты и подострый септический эндокардит— ПСЭ) и фибрилляции предсердий, осмотреть конечности, чтобы определить, нет ли кровоизлияний в ногтевых ложах (указывающих на ПСЭ) и изменений конфигурации пальцев в виде «барабанных палочек», а также проверить размеры сердца с целью выявления кардиомегалии.
В— Воспаление. Необходимо исследовать легкие для выявления пневмонии или абсцесса, измерить температуру тела, чтобы исключить сепсис, обследовать живот с целью выявления гепатита или перфорирующего аппендицита (причина комы, особенно в пожилом возрасте) и провести исследование мочи для определения пиурии. Следует также исключить синусит и средний отит.
О — Опухоль. Исследование должно быть направлено на выявление возможных источников метастатического рака, таких, как легкие, молочные железы, печень, лимфатические узлы, щитовидная железа, желудочно-кишечный тракт.
Д— Дегенеративные заболевания и болезни, обусловленные дефицитом витаминов, должны напомнить о возможности болезни Альцгеймера, энцефалопатии Вернике, пеллагры. Следует искать сыпь на тыльной поверхности кистей (признак пеллагры), периферические отеки (признак бери- бери) и кровоизлияния (признак цинги).
И — Интоксикация. Необходимо проверить выдыхаемый воздух, чтобы определить запах алкоголя, ацетона, аммиака (наводящего на мысль о печеночной коме) и заподозрить уремию. А также осмотреть губы — их вишнево-красная окраска является признаком отравления угарным газом.
В — Врожденные и приобретенные пороки развития. Необходимо искать сине-красную гемангиому, характерную для синдрома Стерджа —Вебера, аденому сальных желез, характерную для туберкулезного склероза, катаракту, связанную с галактоземией, и возможные врожденные заболевания сердца.
А — Аутоиммунные и аллергические заболевания. Следует обратить внимание на возможное при системной красной волчанке поражение кожи на лице в форме бабочки, гипертензию, связанную с узелковым периартериитом, и сыпь, которая может быть следствием сывороточной болезни.
Т — Травма. Необходимо осмотреть голову, чтобы выявить следы ушибов (указывающие на возможное сотрясение мозга, субдуральную или эпидуральную гематому) и признаки перелома черепа. Врач должен, кроме того, проверить, нет ли переломов и в других местах, так как они могут быть причиной шока или жировой эмболии мозга.
Э — Эпилепсия и эндокринные заболевания. Необходимо установить, имеются ли раны на языке и недержание мочи. Следует осмотреть кожные покровы— холодная, покрытая испариной кожа характерна для гипогликемической комы, а сухая обезвоженная кожа наблюдается при диабетической коме. При коме, возникшей на фоне микседемы, кожа упругая и плотная на ощупь. Кризы аддисоновой болезни сопровождаются гипотензией в сочетании с гиперпигментацией кожи.
Теперь настало время выяснить анамнез у родственников больного. Но при этом нужно убедиться, что все лабораторные и рентгенографические исследования, мысль о которых возникла у врача в соответствии с обнаруженными им в ходе обследования клиническими симптомами, уже назначены.
Анамнез. Родственники часто могут дать сведения об эпилепсии, диабете, недавней черепно-мозговой травме, алкоголизме, передозировке инсулина или лекарственных препаратов и о психических заболеваниях. Они могут также сообщить о гипертензии, эмфиземе, болезни сердца, подверженности инфекционным заболеваниям. Однако автор предостерегает врача полагаться исключительно, на данные анамнеза при установлении диагноза, так как почти у любого больного, страдающего заболеванием, которое предрасполагает к развитию комы, может оказаться субдуральная гематома.
Диагностические исследования. К этому времени врач уже назначил ,,cito“ анализ крови, в том числе определение сахара крови, АМК, электролитов, кальция и газов крови. Часто необходимо сделать анализ на лекарственные препараты, определить аммиак крови, провести посев крови, общий анализ мочи и ее посев. Рутинными являются ЭКГ, а также рентгенография черепа и грудной клетки. Если у больного имеются очаговые неврологические симптомы, немедленно назначают компьютерную томографию (КТ), а при наличии признаков повышения внутричерепного давления-консультацию нейрохирурга. Когда нет возможности провести КТ, можно назначить радиоизотопное сканирование, однако оно не выявит очага поражения, если последний представлен менее чем несколько дней. При подозрении на субдуральную или эпидуральную гематому предпочтительнее провести ЭЭГ и каротидную ангиографию. Если состояние больного стремительно ухудшается, может возникнуть необходимость безотлагательной трепанации черепа.
Когда отмечается ригидность затылочных мышц, но нет отека дисков зрительных нервов или очаговых неврологических симптомов, показано проведение люмбальной пункции—обычно при этом диагностируется менингит или субарахноидальное кровоизлияние. В случаях очевидного инсульта и отсутствия отека дисков зрительных нервов люмбальная пункция поможет решить вопрос о наличии кровоизлияния или абсцесса мозга и возможности применения антикоагулянтов. При наличии очаговых неврологических симптомов лучше сделать люмбальную пункцию до проведения КТ, если только нет возможности осуществить КТ немедленно или же если состояние больного не ухудшится до того, как пункция будет произведена. В Приложении Г представлены другие тесты, применяемые при диагностике комы.
Итак, больной в состоянии комы требует немедленного врачебного вмешательства для установления нормального дыхания и поддержания деятельности сердечно-сосудистой системы. Назначение лабораторных исследований ,,cito“ должно производиться до беседы с родственниками и осмотра больного. Неврологическое и общее медицинское обследование следует проводить до выяснения анамнеза, чтобы избежать неверных предположений, на которые могут навести родственники больного, часто сами недостаточно информированные.