Содержание материала

Под названием «очаговый туберкулез легких» объединяют различные по генезу и давности возникновения процессы, локализующиеся главным образом в I—II сегментах легких, причем процесс может быть одно- и двусторонним. Очаговый туберкулез легких может быть следствием ограниченной гематогенной диссеминации или возникает в результате прогрессирования мелких очажков, образовавшихся в период первичной инфекции или после нее, а также может явиться исходом других форм туберкулеза, например, диссеминированного, инфильтративного, кавернозного. Очаговый туберкулез легких относят к так называемым малым формам туберкулеза, при которых объем поражения легочной ткани невелик, а активность процесса с помощью обычных клинико-лабораторных методов определить довольно трудно. В 50—70% случаев очаговый туберкулез протекает бессимптомно. Очаговую форму туберкулеза диагностируют у 40—55% вновь выявленных больных. Диагностика очагового туберкулеза и определение его активности представляет значительные трудности по двум причинам: во-первых, в связи с небольшими размерами поражения и локализацией процесса в верхушечных зонах легких, прикрытых костными образованиями грудной клетки; во-вторых, вследствие полиморфизма картины, связанной с особенностями формирования туберкулезных очагов.
В зависимости от морфологической картины выделяют несколько вариантов очагового туберкулеза легких: острый очаговый туберкулез легких; фиброзно-казеозные очаги в стадии обострения или без признаков активности; очаги и рубцы на месте заживших каверн.
Свежие туберкулезные очаги, или острый очаговый туберкулез, по определению А. И. Струкова (1948), морфологически характеризуется наличием небольших фокусов казеозной пневмонии, занимающих дольку легкого или часть ее.
Подобный— очаг впервые был описан А. И. Абрикосовым (1904) и расценен им как реинфект, возникший в результате повторного заражения аэрогенным путем. Однако позднее было доказано, что эти очаги не имеют отношения к аэрогенной суперинфекции, а возникают в результате обострения специфического воспаления вокруг мелких и мельчайших очажков. Кстати, сам А. И. Абрикосов видел мелкие старые очажки, располагающиеся в зоне свежего воспаления, но не придал им значения с точки зрения генеза вторичного туберкулеза и образования свежего воспалительного фокуса с казеозным некрозом.
Рентгенологическая картина при этом варианте очагового туберкулеза довольно характерна. Обычно определяется несколько очагов, располагающихся в I или II сегменте, иногда обнаруживают два или один очаг. Интенсивность тени небольшая, а контуры могут быть нечеткими или относительно четкими. Форма очагов округлая или овальная. При современной антибактериальной терапии довольно быстро происходят отграничение воспалительного фокуса и рассасывание неспецифической зоны воспаления. Вследствие этого контур очага быстро становится довольно четким, в то время как капсулы у него еще нет [Соколов В. А., 1970]. Размеры свежих туберкулезных очагов могут значительно уменьшаться за счет рассасывания перифокальной инфильтрации, частичной резорбции казеоза и деструкции. Если очаг кавернизируется, то каверна имеет тонкие стенки, и в течение 3—4 мес на ее месте формируется очажок размерами 2—3 мм. В тех случаях когда кавернизации не происходит, краевой распад виден на структурных томограммах при размере деструкции не менее 4 мм.
Фиброзно-казеозные очаги представляют собой фокусы инкапсулированного казеозного некроза размером до 1 см. В некоторых из них обнаруживают отложения солей кальция. Фиброзно-казеозные очаги могут находиться в двух состояниях: в фазе стабилизации процесса или фазе обострения. В зависимости от этого наблюдаются различные рентгенологические симптомы.
В стадии стабилизации процесса, или в фазе уплотнения и кальцинации, на фоне неизмененной легочной ткани определяется несколько очагов с довольно четкими контурами, вкраплениями кальция или полным обызвествлением. Плевра над верхушками легких иногда незначительно утолщена. Легочный рисунок в пределах пораженных сегментов не изменен. Вокруг очагов, особенно если они располагаются группами, могут быть радиарно расходящиеся рубцовые линейные тени.


362. Очаговая пневмония во II сегменте справа, напоминающая туберкулез (а) с быстрой рентгенологической динамикой и нормализацией картины через 10 дней (б). Томограммы легких.
При обострении процесса появляются все признаки воспаления: нечеткость контуров очагов за счет перифокальной зоны инфильтрации, воспалительный ограниченный лимфангит как следствие распространения процесса по перибронхиальным и периваскулярным пространствам с формированием мелких и более крупных свежих очагов, краевая деструкция. Все эти изменения более отчетливо определяются на структурных томограммах (рис. 362). На обзорной рентгенограмме или прицельном снимке, выполненном за экраном, отмечается общая завуалированность, нечеткость очертаний очагов, «воспалительное» усиление легочного рисунка в зоне поражения.
Следует отметить, то при прогрессировании очагового туберкулеза процесс может входить за рамки очагового и трактоваться как инфильтративный, савернозный, ограниченный диссеминированный туберкулез. При благоприятном течении инфильтративного и кавернозного туберкулезно-деструктивные изменения в легких могут трансформироваться в очаг размером до 1 см. Подобные очаги нередко имеют радиарно расходящиеся тяжи, т. е. наблюдаются изменения рубцового характера окружающей ткани.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика очагового туберкулеза обычно несложна, так как при этой форме заболевания наблюдаются очерченные полиморфные и чаще множественные очаги, располагающиеся в I и II сегментах легкого. Однако при одиночных туберкулезных очагах без обызвествлений или при наличии нескольких таких очагов следует проводить дифференциальную диагностику с острой очаговой пневмонией, малым периферическим раком легкого, доброкачественными опухолями легких, метастатическим раком.

Бактериальная очаговая пневмония и реже эозинофильная пневмония при локализации изменений в верхней доле легкого имеют очень сходную рентгенологическую картину с очаговым туберкулезом в фазе инфильтрации. Дифференцировать эти процессы по рентгенологической картине необходимо, основываясь на результатах динамического исследования в течение 1,5— 2 нед. При пневмонии за это время происходит полная нормализация картины (рис. 363, а, б.).
Малый периферический рак легких, локализующийся в верхней зоне, нередко вначале принимают за туберкулезный очаг, назначают длительную противотуберкулезную терапию и повторное рентгенологическое исследование через 2—3 мес. За этот срок очаг превращается в «инфильтрат» с бугристыми контурами. Следует иметь в виду, что для малого периферического рака характерно следующее: патологическое образование одиночное, располагается на неизмененном легочном фоне, контуры его лучистые, нечеткие, при динамическом наблюдении отмечается его увеличение, появляется бугристость контуров и они становятся более четкими. Наоборот, при прогрессировании туберкулезного процесса появляются очаговые отсевы, воспалительный лимфангит, деструкция при увеличении размеров очага. Следует считать оправданной тактику, когда при подозрении на периферический рак в случае, если невозможно провести дифференциальную диагностику с туберкулезом, больного направляют в консультативное учреждение, где ему смогут провести дополнительные исследования и уточнить диагноз.
Доброкачественные опухоли легких (гамартохондромы, хондромы и др.) с обызвествлением  или без него обычно не трудно отличить от туберкулеза, хотя верхушечная локализация и вызывает некоторые сомнения в диагнозе. Отличие их от туберкулеза выражается в четкости (исчерченности) контуров этих образований и в том, что они являются одиночными. При длительном наблюдении картина доброкачественных опухолей практически не меняется.
При метастатическом раке, когда определяют несколько однотипных округлых монетовидных очагов с четкими контурами, располагающихся не только в верхних зонах, дифференциальная диагностика с туберкулезом несложна. Иногда же, особенно при локализации метастазов злокачественных опухолей в верхушечно-задних сегментах легких, отличить их от туберкулеза трудно; в этих случаях с точки зрения методической может быть рекомендован один из видов биопсии.                    
В ряде случаев очаговый туберкулез неверно диагностируют у вновь выявленных больных с бронхоэктатическими и бронхотическими изменениями; ограниченными верхней долей легкого. Диагноз обычно основывается на локализации процесса и изменении легочного рисунка по типу его усиления и деформации. Трудности дифференциальной диагностики могут быть легко преодолены с помощью бронхографии, применение которой позволяет выявить характерные для бронхоэктазов и бронхита изменения бронхиального дерева.                 


363. Круглый туберкулезный инфильтрат, возникший на фоне обызвествленных очагов. Формирование деструкции у нижнего полюса, выраженная воспалительная «дорожка» к корню (а, б). Образование каверны с большими секвестрами (в). Обзорная рентгенограмма и томограммы.