Содержание материала

Инфильтративный туберкулез легких характеризуется выраженной экссудативной реакцией воспаления с наклонностью к быстрому распаду казеозного некроза, а также довольно быстрой динамикой: он либо прогрессирует с образованием каверны и очагового обсеменения, либо подвергается регрессии и переходит в очаговую форму туберкулеза.
Инфильтративный туберкулез, как правило, развивается на фоне старых туберкулезных очагов в результате реактивации в них инфекции. По мнению многих исследователей, в современных условиях инфильтративный туберкулез протекает бессимптомно или с малым количеством симптомов, особенно в начальной стадии заболевания. Симптомы общей интоксикации или же такие, как кашель, боли в груди, кровохарканье, не являются достоверными для установления диагноза туберкулеза. В связи с этим рентгенологическое исследование имеет ведущее значение как в диагностике, так и дифференциальной диагностике данной формы туберкулеза легких. По рентгенологической картине различают четыре основных варианта инфильтративного туберкулеза легких: 1) лобулярный, или ограниченный, инфильтрат; 2) облаковидный и круглый инфильтрат; 3) сегментарная, или долевая, туберкулезная пневмония; 4) перисциссурит.
Лобулярный инфильтрат морфологически представляет собой фокус казеозного некроза, захватывающий дольку легкого. Процесс развивается на фоне старых очаговых изменений, которые не всегда отчетливо определяются при рентгенологическом исследовании. Данная форма туберкулеза отличается от очагового лишь размерами отдельных фокусов или большим объемом поражения легкого. Как и для очагового туберкулеза легких, для ограниченного инфильтрата характерны те же признаки воспаления: выраженная зона инфильтрации вокруг старых очагов, образование более свежих фокусов воспаления и очагов отсева в пределах сегмента.
Облаковидный и круглый инфильтрат (инфильтрат Ассмана) раньше рассматривали как различные варианты инфильтративного туберкулеза. Первый характеризовался малоинтенсивной тенью без четких контуров и чаще всего располагался в заключил ном пространстве, второй имел более четкие контуры. По-видимому, оба эти образования следует считать одним и тем же вариантом инфильтративного туберкулеза, но находящимся в разных фазах развития. Динамические наблюдение за больными подтверждает это мнение. Диаметр таких инфильтратов достигает 3—5 см. Они имеют, как правило, нечеткие контуры, часто в них формируются деструкции и каверны (рис. 364). Заживление идет путем отторжения казеоза с образованием рубца или очага. Если деструкция не образуется, то инфильтрат превращается в туберкулому. В окружающей легочной ткани при томографическом исследовании обнаруживают очаговые изменения, что имеет значение для дифференциальной диагностики.


364. Туберкулезный инфильтрат, занимающий сегментлегкого, в фазе формирования каверны. Томограмма.
Сегментарное, или долевое, поражение при инфильтративном туберкулезе имеет различное происхождение. Во-первых, при прогрессировании ограниченного инфильтрата процесс может захватить один — два сегмента легкого. Во-вторых, туберкулезное воспаление сегмента или доли легкого может быть обусловлено лимфо- бронхиальным туберкулезом, осложненным стенозом бронха. В первом— случа рентгенологическая картина характеризуется неоднородным затемнением пораженного участка легкого, на фоне которого видны отдельные очаги и более крупные фокусы с деструкцией или без нее. При слиянии этих фокусов могут формироваться полости распада значительных размеров с неровным внутренним контуром и секвестрами казеоза внутри полости (рис. 365).
При лимфобронхиальном туберкулезе, когда имеется фистула, через которую в просвет бронха выделяются казеозные массы, и иногда частицы обызвествленных лимфатических узлов (бронхолиты), возникают условия, способствующие нарушению бронхиальной проходимости, бронхогенному обсеменению доли и развитию в ней воспалительного процесса, имеющего сложную морфологическую характеристику. Чаще такие изменения наблюдаются в средней доле, а также верхней доле слева и справа. Определить характер процесса в этих случаях довольно трудно. Решающее значение в диагностике приобретает бронхологическое исследование. Рентгенологическая картина характеризуется затемнением доли или сегмента с хорошо подчеркнутой междолевой щелью, причем уменьшение размеров пораженной доли может быть выражено не столь значительно. На фоне затемнения видны более интенсивные участки, напоминающие очаги, а также просветы долевого и сегментарных бронхов.

Перисциссурит — это вариант инфильтративного поражения легкого, при котором процесс локализуется в верхней доле вдоль междолевой щели, занимая частично два — три сегмента. Нижняя граница тени прилежит к междолевой плевре, поэтому четко отграничена, а верхняя нечеткая, размытая. Так же, как и при других вариантах инфильтративного туберкулеза может наблюдаться распад.
Таким образом, рентгеносемиотика инфильтративного туберкулеза очень разнообразна. Изменения, которые обнаруживают при рентгенотомографическом исследовании, варьируют от одиночного и сравнительно небольшого фокуса воспаления до затемнения сегмента и доли легкого. Общим проявлением для большинства вариантов инфильтративного туберкулеза легких является наличие одной или нескольких полостей распада, очагов отсева в пораженном или противоположном легком. При сегментарных и долевых затемнениях большое диагностическое значение приобретает полноценное томографическое исследование соответствующего дренирующего бронха.
Клиническая картина зависит от выраженности и распространенности патологического процесса. Наиболее частыми проявлениями заболевания являются симптомы общей интоксикации, повышение температуры тела в течение нескольких дней, кашель, иногда кровохарканье, выделение мокроты при деструктивных изменениях, выслушивание хрипов и т. д. Микобактерии туберкулеза обнаруживают при бактериоскопии примерно у 30—40% больных и методом посева у 90—93% больных. При бронхологическом обследовании у больных с распространенным процессом выявляют неспецифический эндобронхит на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика туберкулезного воспаления, занимающего долю легкого, сегмент или два сегмента, с пневмонитом на почве центрального рака, доброкачественной эндобронхиальной опухолью, бронхолитиазом, инородным телом базируется на исследовании просвета соответствующего дренирующего бронха. При туберкулезе, как правило, просвет бронха на томограммах хорошо виден, а при перечисленных заболеваниях он закрыт опухолью или резко сужен либо в просвете его определяется бронхолит. Однако в ряде случаев при лимфобронхиальном туберкулезе, когда развивается воспалительно-рубцовый стеноз бронха, дифференциальная диагностика может быть весьма трудной. Не помогает здесь и наличие полостей распада в доле, так как они могут образовываться не только при туберкулезе. Решающее значение при определении характера процесса в этом случае имеет бронхологическое биотическое исследование. Отличие долевой и сегментарной пневмонии от туберкулеза основывается на быстрой динамике процесса при пневмонии, отсутствии очагового обсеменения и деструкции. Диагностическая тактика при перисциссурите такая же, как при долевом поражении.