Содержание материала

Рентгенодиагностика пылевых профессиональных заболеваний (пневмокониозов) описана в главе XVI. Как указывалось, пневмокониозы, особенно силикоз, нередко осложняются присоединением туберкулезной инфекции, поэтому возникает задача не только определить стадии и фазы пневмокониоза, но и как можно раньше диагностировать его осложненное течение. В практике эти задачи решают при диспансерном динамическом наблюдении за лицами, работающими в силикозоопасных условиях или уже состоящих на учете по поводу пневмокониоза. Специальной классификации силикотуберкулеза, по существу являющегося особой нозологической формой, нет, поэтому при установлении диагноза сочетанного поражения указывают форму и стадию силикоза, а затем — форму туберкулезного процесса [Сенкевич И. А., 1974]. Следует отметить, что в типичных случаях, когда наблюдается выраженная рентгенологическая картина кониотического (силикотического) процесса и туберкулеза, диагностировать их можно. Однако при начальных и минимальных изменениях легких и внутри грудных лимфатических узлов, часто поражающихся при силикозе, нередко приходится применять биотические методы диагностики — медиастиноскопии и биопсии лимфатических узлов и легочной ткани [Альтман Э. И. и др., 1980].
По нашим данным, биопсия оказалась эффективной даже у больных интерстициальным силикозом с умеренным и массивным увеличением внутригрудных лимфатических узлов, не содержащих кальций. Она позволила диагностировать силикотуберкулезный характер поражения узлов. При диагностике и дифференциальной диагностике силикотуберкулеза лимфатических узлов следует широко применять бронхологическое биотическое исследование.
В тех случаях когда на основании клинико-рентгенологической картины не удается достоверно определить форму туберкулезного и кониотического процессов, выделены особые формы атипичного силикотуберкулеза: 1) силикотуберкулезный бронхоаденит с преимущественной локализацией туберкулезного процесса в лимфатических узлах; 2) диффузная мелкоузелковая форма силикотуберкулеза с образованием отдельных конгломератов размером до 3 см; 3) крупноузелковый силикотуберкулез с изолированными силикотуберкуломами; 4) массивный силикотуберкулез, соответствующий III стадии силикоза.
Диагностику этих форм силикотуберкулеза осуществляют на основании результатов комплексного клинико-рентгенологического и бронхологического обследования. Рентгенологически выделяют четыре основных варианта силикотуберкулезного бронхоаденита: а) массивное двустороннее увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов без обызвествления; б) такое же увеличение с единичными обызвествлениями; в) массивное увеличение с распространенными обызвествлениями; г) универсальное обызвествление лимфатических узлов по типу яичной скорлупы. Корни легких на рентгенограммах расширены, уплотнены, а на томограммах отчетливо определяются увеличение лимфатических узлов и характерная кальцинация. Трудности при определении характера процесса возникают при первом варианте, особенно когда пылевая экспозиция непродолжительна или совсем неизвестна. В первую очередь такие изменения необходимо дифференцировать от туберкулезного бронхоаденита и саркоидоза. Ответ можно получить, применив бронхоскопию с биопсией стенки бронха или пункцию лимфатического узла.
Мелкоузловую форму силикоза некоторые авторы [Панфилова Г. А., 1968] рассматривают как силикотуберкулез. При наличии на этом фоне крупных очагов, располагающихся в I, II, VI сегментах, вероятность туберкулезного поражения значительно увеличивается, поэтому в большинстве случаев такую картину расценивают как силикотуберкулез. В ряде случаев мелкоузелковая диссеминация сочетается с силикотуберкулезным поражением лимфатических узлов.
Крупноузелковый силикоз с наличием одиночных силикотуберкулом, располагающихся, как правило, в кортикальных зонах легких, не вызывает больших диагностических трудностей. Можно отметить, что процесс часто прогрессирует. При массивном силикозе в верхних долях определяются большие конгломераты, в которых могут отмечаться обызвествления и деструкции. Особенностью деструкции является длительная стабильность их картины по сравнению с туберкулезными кавернами. Легочный рисунок диффузно усилен, корни уплотнены, легочные поля эмфизематозны. Описанная картина в настоящее время наблюдается редко.