Толчком к распространению метода контрастирования сосудов легких послужили работы ряда авторов, в частности W. Bolt и Н. Rink (1951), разработавших методику селективной ангиопульмонографии.
В дальнейшем были предприняты попытки широко использовать этот метод в диагностических целях [Рабкин И. X., Мешалкин Е. Н., 1954; Мазаев Π. Н. и др., 1959; Новиков А. Н. и др., 1959, 1962; Павлов К. А., 1960; Перельман М. И. и др., 1960; Семеновский М. Л., 1960, 1961; Хурамович Н. И., 1965; Semisch R. et al., 1958, и др.].
Накопленный значительный коллективный опыт показал, что пульмонография имеет решающее значение в диагностике патологии сосудов малого круга кровообращения (аномалии и пороки развития артерий и вен, тромбоэмболия ветвей легочной артерии и др.), а также при определении функционального состояния легочной ткани. В остальных случаях, за редкими исключениями, которые будут отмечены особо, это исследование при дифференциальной диагностике уступает ряду других методов.
Существуют две основные методики ангиопульмонографии общая и селективная (рис. 65, 66).
Концевая ангиопульмонография позволяет определить состояние мельчайших сосудов легких, вплоть до капилляров, и оценить степень их функционального соответствия [Bolt W., Rink Η., 1960]. Обычно ее применяют для определения допустимости обширных резекций или для выяснения возможности сохранения данного участка легкого. Тонкий зонд продвигают в субсегментарную артерию до тех пор, пока конец его не закроет просвет сосуда. Закрытие просвета характеризуется отсутствием пульсации при рентгенологическом контроле и изменением характера кривой кровяного давления, регистрируемого осциллографом. Затем медленно вводят 5— 6 мл контрастного вещества. Через 2—4 с от начала введения производят снимок, на котором фиксируется весь путь кровотока с тремя его фазами — артериальной, капиллярной и венозной. После выполнения концевой ангиограммы зонд необходимо слегка оттянуть и промыть изотоническим раствором хлорида натрия с гепарином, в результате чего контрастное вещество быстро вымывается из сосудов и предупреждается тромбообразование в зонде.
В зависимости от тяжести и глубины изменений выделяют три степени периферического кровообращения в легких [Феофилов Г. Л. и др., 1964]. При I степени нарушается только капиллярная фаза, которая выглядит неоднородной, неинтенсивной, имеет пятнистый вид. При II степени наряду с капиллярной фазой нарушается и артериальная, дольковая артерия при этом выглядит как бы оголенной. При 3 степени дольковая артерия оголена, ригидна, извита. Капиллярная фаза полностью отсутствует, а венозная представлена богатой, ветвистой сетью сосудов. Венозные стволы извиты, а диаметр их иногда превышает калибр одноименной артерии. Концевой ангиопульмонографией, если это необходимо, заканчивают селективную ангиопульмонографию. При этом делают, как правило, несколько подобных ангиограмм в разных участках легкого.
При ангиопульмонографии с окклюзией легочной артерии значительно улучшается качество ангиограмм, так как с помощью помещенной на конце двух- или трехпросветного зонда надувной манжетки временно блокируют участок легочной артерии. Прекращение кровотока и введение контрастного вещества дистальнее места окклюзии позволяет получить так называемые неподвижные ангиограммы в нескольких проекциях без повторного контрастирования [Натрадзе Д. А., 1961].
65. Ангиограммы легких.
а — артериальная фаза; 6 — венозная фаза.
66. Селективная сегментарная ангиограмма.
а — прямая проекция; б — боковая проекция.
Применяемые для внутрисосудистого введения рентгеноконтрастные растворы органических соединений йода в абсолютном большинстве случаев хорошо переносятся больными. Одномоментное введение больших количеств этих растворов может вызвать ощущение жара, иногда тошноту и рвоту, гиперемию или побледнение кожных покровов, кратковременное понижение артериального давления. Очень редко отмечаются смертельные исходы, связанные с действием контрастных веществ. При селективной ангиопульмонографии реакции на введение контрастного вещества бывают значительно менее выражены, так как количество вводимого препарата невелико.
К осложнениям, встречающимся при сегментарной ангиопульмонографии, следует отнести разрыв капилляров с излитием контрастного вещества в окружающую легочную ткань. Это осложнение возникает при очень быстром введении контрастного раствора под давлением либо при чрезмерно глубоком внедрении зонда в сегментарную артерию. При разрыве капилляров возникает кашель, во рту появляется вкус йода, в легком отмечается стойкое рентгеноконтрастное пятно, а в последующие 1—3 дня может наблюдаться небольшое кровохарканье; общее состояние больного, как правило, не ухудшается. Затемнение в легком исчезает через 3—4 дня.
При тщательном соблюдении правил в специализированных учреждениях этот метод исследования можно признать практически
безопасным. Создание специальных ангиографических кабинетов и внедрение в практику телевидения значительно облегчило контроль за зондом и способствовало уменьшению лучевой нагрузки как на больного, так и на исследователя. Кинематография и видеозапись дали возможность в динамике следить за продвижением контрастной массы по сосудам малого круга.
Из используемых в пульмонологии методов контрастирования сосудов следует упомянуть применяющиеся по специальным показаниям селективное контрастирование бронхиальных артерий, агиографию, маммографию.
Бронхиальная артериография иногда является методом выбора при определении причины и источника кровохарканья. Согласно данным И. X. Рабкина и А. Л. Матевосова (1972), прямым признаком лёгочного кровотечения является экстравазация контрастного вещества, проявляющегося на ангиограммах наличием пятен величиной от нескольких миллиметров до 2 см, расположенных паравазально.
Подробное описание методики ангиографии, в частности зондирования и контрастирования бронхиальных артерий, приведено в «руководстве по ангиографии» под редакцией И. X. Рабкина (1977).
Что касается возможности использовать этот метод для дифференциальной диагностики, то, по данным Н. Balo и соавт. (1979), специфические изменения, встречающиеся только при одном каком- либо заболевании, отсутствуют.