Содержание материала

Методика рентгенологического исследования грудной клетки после введения воздуха в средостении весьма информативна и позволяет определить, где расположено патологическое образование: в легких или в средостении (рис. 69). В то же время пневмомедиастинум имеет большое значение для диагностики системных и одиночных поражений средостения, когда точное отнесение патологического образования к соответствующему отделу часто равносильно установлению диагноза. Пневмомедиастинум, дополненный томограммой, позволяет лучше определить контуры, величину, структуру, обызвествление, расслоение газом и другие признаки, позволяющие поставить правильный диагноз. Не последнее место занимает и признак изменения формы и величины патологической тени после введения воздуха в средостение, свидетельствующий о наличии тонкостенной заполненной кисты. Из более простых методов, позволяющих определить топику образования, следует назвать, как мы уже указывали, рентгеноскопию и получение обзорных рентгенограмм. В то же время принадлежность к легкому или средостению большинства образований, примыкающих к срединной тени, уверенно расшифровывается лишь с помощью пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум в этом, случае тем более показан, поскольку часто с его помощью можно уверенно высказаться не только о топике патологической тени, но и, если она расположена в средостении, о ее нозологии, что особенно важно.


Пневмомедиастинография при дивертикуле перикарда.
При правильно наложенном пневмомедиастинуме газ со всех сторон окутывает образование, если оно находится в средостении. Если патологическая тень расположена в легком, то хорошо видны листки медиастинальной плевры, ограничивающие с боков полость средостения и лежащую вне этой полости патологическую тень (рис. 70).
Что касается возможностей использования для целей топической диагностики дифференциально-диагностических тестов Фанарджяна, Подольской, Зинихиной, Ленка и др., то они, к сожалению, не всегда показательны, хотя их нужно учитывать. Как известно, правило Ленка гласит, что при образованиях, расположенных в средостении, их центр, если мысленно продолжить видимые контуры до формы круга, находится на фоне срединной тени; при внутрилегочной локализации центр проецируется на фоне легочного поля. По В. А. Фанарджяну (1947, 1958), при внутримедиастинальном расположении опухоли длинная ось ее тени проходит в пределах средостения, а при внутрилегочной локализации — на фоне легких. Е. А. Зинихина (1963) считает характерным признаком медиастинальных образований тупые иглы между патологической тенью и медиастинальной плеврой, что связано с экспансивным ростом образования и отодвиганием париетальной плевры, выстилающей средостение. Согласно наблюдениям Е. Я. Подольской (1955), если патологическая тень в боковой проекции проецируется на фоне двух или трех долей легкого, а междолевые щели не смещены, то это с большой долей вероятности свидетельствует о наличии внутримедиастинального образования.
Противопоказаниями к наложению пневмомедиастинума являются: синдром сдавления верхней полой вены; острые воспалительные процессы в средостении в легких. Остальные противопоказания те же, что и при диагностическом пневмотораксе. Имеются еще и частные противопоказания к использованию каждого доступа (например, ретроманубриальный способ нельзя применять при подозрении на аневризму аорты и т. д.).
Из предложенных многочисленных доступов введения газа в средостение, как показала практика, наиболее часто используют следующие: для контрастирования переднего средостения — парастернальный (межреберно-загрудинный), ретроманубриальный и субксифоидальный; для контрастирования заднего средостения — паравертебральный; задневерхние отделы средостения, как показали исследования Э. В. Кривенко (1967), лучше контрастируются при трансбронхиальном доступе. Медленно, под контролем манометра, вводят 300—700 мл газа. Количество газа зависит от самочувствия больного, целей исследования, доступа. Из осложнений следует указать на возможность ранения плевры, перикарда, сосудов. Однако при достаточном опыте исследующего и в условиях клиники опасность этого метода исследования невелика. Как правило, пневмомедиастинум дополняют томографией.
В настоящее время широко используют биоптические методы исследования — бронхоскопию, катетеризационную биопсию и игловую пункцию легкого. Цель применения всех этих методов — получение материала из патологически измененного участка бронхиальной стенки либо паренхимы легкого для гистологического или цитологического исследования с целью установления диагноза.
Каждый из трех методов имеет свои показания. Бронхоскопию с биопсией следует применять при подозрении на наличие патологических изменений в трахее, главных, промежуточных, долевых бронхах и устьях сегментарных бронхов; катетеризационную биопсию на наличии изменений в сегментарных и субсегментарных
бронхах. Во всех остальных случаях целесообразнее использовать трансторакальную пункцию, особенно при расположении патологического фокуса в плащевидном слое легкого. Эти методы, как правило, применяют после рентгенологического исследования, включающего получение обзорных снимков, рентгеноскопию, томографию. Это позволяет выбрать оптимальный для каждого больного биотический метод исследования.