Катетеризационная (трансбронхиальная) биопсия
Метод может явиться продолжением бронхоскопии, но его можно применять и как самостоятельное исследование без использования
бронхоскопа, под местным обезболиванием [Hattori S. et. al., 1965; Tsuboi E. et. al., 19671.
Метод разработан H. Friedel (1958) для получения материала из периферически расположенных образований легких. Усовершенствованию и распространению метода способствовало опубликование работ А. М. Ципельзона и соавт. (1969), В. А. Климанского и соавт. (1967), Ф. А. Астраханцева и Т. И. Нечаевой (1964, 1967, 1968), В. Я. Вубермана (1968), Л. А. Гуревич и Р. Л. Магазаник (1971) и др.
Этот метод целесообразно применять при различных процессах в бронхах и паренхиме легкого, когда получить материал для гистологического или цитологического исследования через бронхоскоп невозможно из-за расположения патологических очагов дистальнее устья сегментарных бронхов.
В большинстве клиник катетеризационную биопсию производят по методике, описанной Н. Friedel (1961). Под наркозом через дыхательный бронхоскоп вводят полый проводник (катетер), а через него к патологическому очагу подводят зонд, посредством которого получают материал для цитологического исследования.
Исследование производят в рентгеновском кабинете на трохоскопе. Набор для зондирования периферических бронхов состоит из нескольких жестких управляемых катетеров и сердечных зондов. Катетеры представляют собой металлические трубки с внутренним отверстием диаметром 0,2—0,4 см, к концу которых прикреплена проволочная спираль. Длина трубки 55 см, спирали 8— 12 см. Спираль покрыта тонкой полиэтиленовой пленкой, позволяющей обеспечить герметизацию, необходимую для аспирации. Управление катетером осуществляют путем тракции за нить из монолитного капрона, которая прикреплена к концу спирали. Направление изгиба спирали соответствует направлению ручки, находящейся на противоположном конце катетера.
Катетеры с внутренним диаметром 0,2 см используют для катетеризации бронхов третьего—пятого порядка. Катетеры большего диаметра (0,4 см) применяют как направится и для сердечного зонда при зондировании бронхов шестого порядка и их дистальных ветвей. С помощью этих же катетеров можно производить селективную бронхографию.
Подготовка больного и обезболивание практически ничем не отличаются от применяемых при бронхоскопии, так как катетеризационная биопсия по методике, описываемой Н. Friedel (1961, 1968), производится через бронхоскоп и является продолжением бронхоскопии.
Контроль за положением катетера осуществляют рентгеноскопически, лучше с использованием электронно-оптического усилителя, соединенного с телевизором. Как показал В. Я. Вуберман (1968), при соблюдении необходимых мер защиты и достаточном опыте проведения катетеризационной биопсии дозы, которые получают больной и персонал во время исследования, не превышают допустимые. Весь персонал (врачи — рентгенолог, бронхолог, анестезиолог, медицинская сестра) надевает защитные фартуки, больной обложен просвинцованной резиной так, что остается открытой лишь грудная клетка.
Техника зондирования бронхов.
Положение зондов в различных бронхах показано на серии рентгенограмм (рис. 7.1, 72).
71. Катетеризация верхушечного (1) сегмента верхней доли правого легкого. Рентгенограмма в nрямой (а) и боковой (б) проекции.
Подведя катетер к патологическому образованию, взяв материал для цитологического и, если удастся, для гистологического исследования, врач может в случае необходимости произвести еще и трансбронхиальную пункционную биопсию патологического образования и внутригрудных лимфатических узлов, селективную бронхографию, наложить пневмомедиастинум [Лагунова И. Г., Астраханцев Ф. А., 1963; Maasen W., 1969; Simecek С, 1969, и др.]. Закончив все необходимые манипуляции, под визуальным контролем производится тщательный туалет бронхиального дерева. Отсосав мокроту, кровь, контрастную массу (после бронхографии), полезно промыть бронхи слабым раствором антибиотиков и оросить их анестезирующе- бронхолитической смесью.
Осложнения отмечались у 4,9% наблюдавшихся нами больных. Большинство из них (сегментарный гипостаз, ограниченный травматический пневмоторакс, кровохарканье) были легкими и не оказывали существенного влияния на состояние больных. Однако у 2% больных мы наблюдали более серьезные осложнения: распад ракового узла, развитие параканкрозной пневмонии, абсцедирование воспалительного фокуса. У остальных 95,1% больных катетеризация периферических бронхов прошла гладко. Последующее очень незначительное кровохарканье, небольшой кашель и кратковременный подъем температуры проходили в течение нескольких дней самостоятельно без специального лечения.
72. Катетеризация VI сегмента нижней доли в боковой проекции (а) и переднебазального (VIII) сегмента правой нижней доли (б).
Приводим описание методики катетеризационной биопсии, разработанной японскими авторами и примененной в нашей стране А. М. Ципельзоном и соавт. (1969), Л. А. Гуревич и Р. Л. Магазаник (1971): и др. В настоящее время эта методика благодаря своей простоте получает все большее распространение и широко входит в клиническую практику.
Анестезию проводят 10% раствором новокаина, приготовленным на растворе Рингера, после чего трансназально вводят короткий резиновый проводник с достаточно широким внутренним просветом, один конец которого устанавливают в трахее, а другой фиксируют липким пластырем к коже носа. Предварительное введение такого проводника обеспечивает свободную манипуляцию зондом и возможность быстрой его замены по ходу исследования. Рентгеноконтрастному зонду с внешним диаметром 2—3 мм, который применяют при ангиографии, придают форму, соответствующую направлению бронха, ведущего к патологическому образованию. Затем в зонд вставляют металлическую струну и вводят через резиновый проводник в трахею.
Когда конец зонда достигает патологического образования, в него осторожно внедряют металлическую струну, которую затем извлекают, а с помощью электроотсоса или шприца через зонд производят аспирацию. В дальнейшем в случае необходимости через зонд может быть произведена бронхография.
Универсальный управляемый катетер американского производства с успехом применили для взятия материала из периферических образований легких И. X. Рабкин и Η. Ф. Кудрявцева (1977, 1980). Устройство катетера позволяет вводить его в нужный бронх, сам он представляет собой рентгеноконтрастную полиэтиленовую трубку небольшого диаметра.
В последние годы участились сообщения о катетеризации бронхов через бронхофиброскоп [Филиппов В. П., Виснер Б., 1979; Овчинников А. А., 1979; Gujnik F., 1978; Petit R. et al., 1978; Nakhosteen J., 1978]. Исследование оказалось эффективным не только при периферически расположенных так называемых шаровидных образованиях легких [Герасин В. А. и др., 1983; Bonnabeau R., 1980; Ono R. et al., 1981], но и при диффузных, узелково-ретикулярных изменениях легких [Guerin J., 1980; Clary С. et al., 1981; Pikora T. et al., 1982], не говоря уже об образованиях, расположенных в крупных бронхах.
По данным Е. King и соавт. (1982), флюоресцентная бронхоскопия позволяет обнаружить опухоли очень небольших размеров, невидимые ни при рентгенологическом, ни при обычном бронхологическом исследовании. Авторы использовали производное гематопорфирина в качестве опухолевого маркера, так как оно накапливается в опухолевых клетках и вызывает флюоресценцию.