Грудная клетка отделяется от легких замкнутыми плевральными мешками, внутри которых в нормальных условиях имеется капиллярная щель. Наружный листок плеврального мешка выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и наружную поверхность органов средостения; этот плевральный листок принято называть париетальным, или пристеночным. Внутренний плевральный листок срастается с поверхностью легкого, и его именуют висцеральным, этот листок покрывает все легкое, за исключением области ворот и места прикрепления легочной связки. Топографически в плевральных листках различают реберный, диафрагмальный и парамедиастинальные отделы. Куполы плевры расположены над верхушкой легких и доходят до середины тела TVH. Они фиксированы с помощью плотных соединительных волокон и пучков, вплетающихся во впереди позвоночную и внутреннюю грудную фасции. По направлению книзу реберная плевра выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, отделяясь от внутренней грудной фасции сзади и простирается от позвоночника до средней подмышечной линии. Спереди от подмышечной линии до перехода на органы средостения субплевральная клетчатка почти отсутствует, вследствие чего плевра более плотно срастается с внутренней грудной фасцией.
Передневнутренние границы реберной плевры расположены по краям рукоятки грудины. Затем они сближаются на уровне II ребра в области угла Людовика (angulus sterni Ludovici) и направляются вертикально вниз до прикрепления хрящей IV ребер. На этом уровне передневнутренние плевральные края расходятся: справа граница плевры направляется к хрящу VII ребра и переходит в передний реберно-диафрагмальный синус, слева плевральная граница образует дугу вогнутостью книзу и кнутри соответственно сердечной вырезке левого легкого, затем пересекает хрящ VI ребра и также переходит в передний реберно-диафрагмальный синус.
Таким образом, передне-внутренние отделы четвертого· и пятого межреберных промежутков не покрыть, плеврой Расходящиеся нг этом уровне листки медиастинальной плевры ограничивают по бокам пространство неправильной треугольной формы, в котором находится сердце. Задневнутренние границы реберной плевры располагаются по линии, проходящей через реберно-позвоночные суставы от уровня шейки I ребра до середины Тхн.
Схема образования тени медиастинальной плевры на рентгенограмме в прямой проекции [Lachmann Е., 1942]. Ао — аорта.
Медиастинальная плевра расположена в сагиттальной плоскости, проходящей кнаружи от органов средостения. Ее задняя граница соответствует реберно-позвоночным суставам, передняя граница переходит в передний листок реберной плевры. На поперечном срезе конфигурация медиастинальной плевры напоминает удлиненную латинскую букву S [Равич- Щербо В. А., 1940]. Ее висцеральный листок прерывается междолевыми бороздами, на уровне ворог легкого имеется плевральное окно, через которое в легкое входят сосуды, бронхи и другие анатомические формации. Книзу от легочных ворот располагается легочная связка, разделяющая пара- медиастинальное пространство на передний и задний отделы [Прозоров А. Е., 1940]. Она представляет собой дупликатуру плевры, расположенную во фронтальной плоскости по обе стороны от органов средостения, служащих медиальной границей связки. Наружной границей связки является медиастинальная поверхность легкого. Сверху связка ограничена элементами ворот легкого, снизу — диафрагмой (рис. 6). Нижние участки связки содержат фиброзные тяжи, переходящие на верхнюю поверхность и толщу диафрагмы. Вследствие этого при пневмотораксе основание легкого в медиальном отделе обычно не отделяется от диафрагмы.
В медиастинальной плевре имеются два слабых, податливых участка. Один из них расположен на уровне III—IV ребер непосредственно за грудиной. Здесь находится рыхлая соединительная ткань, развившаяся на месте редуцированной вилочковой железы. При повышении внутриплеврального давления (экссудативный плеврит, пневмоторакс) париетальный листок плевры в этом месте может вдаваться в средостение между грудиной и сосудистым пучком, образуя подобие дивертикула. Второй участок расположен сзади над диафрагмой и ограничен спереди пищеводом (на уровне Tvin-x). Имеющаяся здесь рыхлая соединительная ткань при повышении внутри плеврального давления не препятствует внедрению париетального листка медиастинальной плевры кнутри, между позвоночником и пищеводом. Медиастинальная плевра позади грудины и кзади до пищевода местами почти соприкасается с листками противоположной стороны. Пищевод связан с позвоночником посредством своеобразной «брыжейки», состоящей из дупликатуры плевры [Schinz H., 1979]. Нормальная, неутолщенная плевра может быть видна на рентгенограмме при условии, если она на относительно большом протяжении располагается параллельно пучку рентгеновских лучей, т. е. орторентгеноградно.