ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ТРАХЕИ, БРОНХОВ И ЛЕГКИХ
Повреждения органов дыхания, столь часто являвшиеся предметом исследования в военное время, встречаются нередко и в мирной жизни. Различают тупые и проникающие повреждения грудной клетки. Первые могут быть обусловлены ударом, падением, взрывом, сдавлением; вторые — огнестрельным или ножевым ранением.
Установление обстоятельств и механизма травмы имеет существенное значение для расшифровки рентгенологических симптомов, которые далеко не всегда характерны для определенного вида повреждения. Изучение анамнеза жизни больного, поступающего с травмой органов дыхания, также необходимо; поскольку предшествующие легочные заболевания часто затрудняют распознавание острых травматических повреждений этой системы и могут явиться причиной диагностических ошибок.
Клинические проявления острых травматических повреждений органов дыхания зависят от характера и степени поражения, его органной принадлежности, распространенности, времени, прошедшего с момента травмы. К наиболее часто встречающимся клиническим симптомам относятся боли, одышка, бледность кожных покровов, потливость, учащение пульса, часто с недостаточным его наполнением, коллапс. Клинические симптомы характерны для каждого повреждения в отдельности. Обычно полного соответствия между клиническими проявлениями и рентгенологической картиной установить не удается.
При поступлении больного без сознания методика рентгенологического обследования сводится к выполнению обзорных снимков, обычно в прямой проекции. Снимки производят в положении больного лежа на трохоскопе. Если больной в сознании и в удовлетворительном состоянии, то методика рентгенологического обследования может быть более разнообразной. В частности, существенное значение для обнаружения выпота в плевральной полости имеет латерография в положении на боку; при подозрении на наличие пневмоторакса, а также на аспирацию инородного тела целесообразно выполнение снимков на вдохе и выдохе; в ряде случаев полезно применение томографии. В зависимости от симптоматики дополнительно используют контрастные методы исследования (с использованием водорастворимых препаратов) пищевода, трахеи и бронхов, сосудистой системы.
Повреждения трахеи и бронхов
Травмы трахеи и бронхов встречаются относительно редко, обычно они сопровождаются переломами двух-трех верхних ребер. Место разрыва чаще всего соответствует бифуркации трахеи: непосредственно над ней или на 1—3 см дистальнее карины. В зависимости от тяжести травмы наблюдаются различные степени повреждения воздухоносной трубки — от небольшого надрыва стенки до полного разрыва трубки с расхождением ее фрагментов. При этом, как правило, наблюдается выхождение воздуха с поступлением его в средостение и плевральную полость и коллабированием соответствующего легкого. Клиническими проявлениями разрыва трахеи или бронха являются загрудинные боли, кашель, кровохарканье, одышка, цианоз, эмфизема мягких тканей области шеи, втяжение межреберных промежутков.
117. Рентгенограмма грудной клетки при неполном разрыве правого главного бронха: пневмомедиастинум, эмфизема мягких тканей грудной клетки. В месте разрыва бронха прозрачность средостения несколько повышена. Операция.
Рентгенологическая картина при разрыве трахеи или главного бронха складывается из ряда симптомов. Помимо перелома первых ребер, обнаруживают картину напряженного пневмоторакса, очень редко гемопневмоторакс. Соответствующее легкое коллабируется, прозрачность легочного поля резко повышается. Диафрагма смещается книзу, органы средостения — в здоровую сторону. В некоторых случаях у места разрыва обнаруживают участок повышенной прозрачности. Если разрыв бронха происходит в средостении, до его вхождения в легкое, то выявляют картину пневмомедиастинума и эмфиземы мягких тканей шеи и грудной клетки (рис. 117), иногда захватывающей также ткани головы и живота. Сочетание напряженного пневмоторакса без выпота с пневмомедиастинумом и переломом первых ребер убедительно свидетельствует о повреждении трахеи или главного бронха. Локализация разрыва может быть обнаружена на томограммах; при небольших надрывах стенки трахеи или бронха без серьезного нарушения проходимости последних место повреждения может быть установлено при бронхографии либо бронхоскопии.
Разрыв трахеи или главного бронха в части случаев необходимо дифференцировать от разрыва пищевода, который также может привести к развитию напряженного пневмоторакса и пневмомедиастинума. Место разрыва бронха можно определить при бронхографии, разрыв пищевода обнаруживают путем перорального введения контрастного препарата. В этих случаях используют водорастворимый гастрографин или пропил йодон. Бариевую взвесь применять нежелательно, так как она длительно (на многие годы) задерживается в клетчатке средостения.