Глава VII
ПЕРВИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Раздел клинической рентгенологии, посвященный острым воспалительным процессам в легких, претерпел за последние десятилетия существенные изменения. Сведения, касающиеся этой многочисленной группы патологических процессов, стали неизмеримо обширнее и достовернее благодаря усовершенствованию клинических, лабораторных, рентгенологических и морфологических методов исследования и более широкому их применению. В результате проведенных исследований и наблюдений накоплен большой коллективный опыт, позволивший не только уточнить характер и симптоматику давно известных видов пневмоний, но и выявить десятки ранее неизвестных разновидностей этих процессов.
Широкое применение сульфаниламидов, антибиотиков и других современных медикаментозных средств способствовало изменению течения и исходов различных видов пневмоний. Иначе говоря, не только наши сведения об этих заболеваниях изменились, но и сами заболевания стали иными. Считавшиеся ранее классическими крупозная пневмония- и очаговая бронхопневмония встречаются в настоящее время реже, чем, например, вирусные интерстициальные воспалительные процессы в легких. Еще недавно их называли атипическими, так как они существенно отличались от классических форм.
Изменилось и течение паренхиматозных пневмоний; долевые пневмонии встречаются все реже, сегментарные и субсегментарные процессы составляют большинство выявляемых крупозных пневмоний наряду с так называемыми перисциссуритами. Естественно, клиническая диагностика этих стертых форм пневмоний стала значительно труднее. В связи с этим значительно увеличились трудности дифференциальной диагностики, тем более что к ранее известным и хорошо изученным нозологическим формам прибавилось большое количество острых воспалительных процессов в легких, о наличии которых предыдущие поколения врачей и не подозревали.
Рентгенологическое исследование сыграло огромную роль в обнаружении и детальном изучении различных разновидностей пневмоний. Если раньше типичная картина крупозной и очаговой пневмоний позволяла опытному клиницисту в ряде случаев вовсе обойтись без рентгенологического исследования, то в настоящее время оно стало необходимым на всех этапах течения различных видов пневмоний, в том числе и для оценки результатов их лечения [Бакланова В. Ф., 1973; Пильгер И. И., 1974; Дружинина В. С, 1973; Злыдников Д. М., Смородинцев А. А., 1974; Мирганиев Ш. М., 1976; Felson В., 1973; Heimer A., Schwabe К. Н., 1978; Dreyer J. S., 1983, и др.].
Возросшая роль и ответственность рентгенолога в этом разделе пульмонологии ставят перед ним и ряд дополнительных задач. Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляются характерными и тем более только им свойственными симптомами. Наоборот, многие из них сопровождаются схожими, а иногда и одинаковыми, на первый взгляд, признаками. Только наличие твердых знаний, касающихся всех аспектов этих процессов — эпидемиологического, этиопатогенетического, морфологического, клинического и, естественно, рентгенологического, может способствовать успешному проведению диагностики. При обследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, должен применять классические методы — просвечивание, выполнение снимков в различных проекциях, включая послойные, некоторые функциональные пробы. Такие ценные дополнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, при этих процессах обычно используют лишь в исключительных случаях, что, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром заболевании необходимо поставить быстро и он должен быть по возможности достоверным, так как от этого зависит выбор тактики лечения и дальнейшее течение заболевания.
В настоящее время нет общепринятой классификации острых пневмоний. Приводимые в руководствах и монографиях группировки страдают, как правило, общим недостатком — отсутствием единого принципа. Действительно, в этих классификациях можно одновременно найти процессы, выделенные по морфологическому, например, паренхиматозные, интерстициальные пневмонии, этиологическому (вирусные, фридлендеровские пневмонии), патогенетическому (септические, метастатические, аллергические пневмонии) принципу и т. д. В связи с возникающими трудностями некоторые авторы отказываются от разработки классификации и ограничиваются перечислением известных в настоящее время нозологических форм.
Как и многие другие исследователи, мы считаем наиболее правильным группировать острые пневмонические процессы по этиологическому принципу. Подобная классификация позволяет сопоставлять рентгенологическую картину с клинической, выбрать правильную лечебную тактику. Кроме того, при всех других инфекционных процессах этиологический принцип в систематике наиболее предпочтителен.
Одной из наиболее обстоятельных и удобных для применения на практике явилась классификация, предложенная R. Hegglin (1956). Автор разделил все известные в то время пневмонии на первичные и вторичные.
Принцип, лежащий в основе данной классификации, получил почти всеобщее признание [Путов Н. В., Федосеев Г. Б., 1978; Коровина О. В., 1978; Felson В., 1973; Ferlinz R., 1974 и др.], однако в самой классификации оказалось много неточностей, вызвавших ряд критических замечаний.
В 1977 г. Л. С. Розенштраух представил на X Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов классификацию острых пневмоний, в которой учитывались недостатки классификации, разработанной R. Hegglin, и, кроме того, принимались во внимание дополнительные сведения, накопленные за годы, истекшие со времени ее опубликования.
К первичным пневмониям отнесены процессы, возникающие в ранее здоровых легких и обусловленные возбудителями, обладающими тропизмом к легочной ткани, к вторичным — заболевания, развивающиеся на почве изменений, ранее существовавших в легких или других органах и создавших условия для их возникновения. При некоторой условности подобного деления оно облегчает систематизацию многочисленных разновидностей острых пневмоний, а с практической точки зрения нацеливает врача на лечение не только процессов, ограничивающихся органами дыхания, но и заболеваний, истоками которых являются поражения других органов. В связи с тем что за последние годы получены новые данные, в разработанную нами классификацию внесены некоторые дополнения и изменения. Приводим ее в дополненном виде.
А. Первичные пневмонии
- Бактериальные пневмонии.
- Пневмококковые пневмонии:
а) крупозная пневмония,
б) бронхопневмония.
- Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.
- Фридлендеровская пневмония.
- Болезнь легионеров (легионеллез).
- Вирусные пневмонии.
- Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.
- Орнитозная, пситтакозная пневмония.
- Пневмония при аденовирусах.
- Микоплазменные пневмонии.
- Пневмоцистозные пневмонии.
- Аллергические пневмонии.
- Риккетсиозные пневмонии. Лихорадка КУ.
- Паразитарные пневмонии.
- Грибковые пневмонии.
Б. Вторичные пневмонии
- Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге.
- Застойная пневмония.
- Гипостатическая пневмония.
- Инфарктная пневмония.
- Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости.
- Аспирационные пневмонии.
- Пневмонии при заболеваниях других органов и систем.
- Пневмонии при гнойных заболеваниях.
- Пневмонии при инфекционных заболеваниях.
- Пневмонии при других первичных процессах.
- Травматические пневмонии.
- Послеоперационные пневмонии.
Приведенная классификация не лишена недостатков. Так, не везде выдержан единый принцип группировки нозологических форм, не все выделенные процессы могут быть отнесены к истинным пневмониям. Несмотря на ее громоздкость, классификация не всеобъемлющая, она не предусматривает все возможные случаи пневмонии. Мы постараемся при изложении материала вносить некоторые коррективы, в какой-то мере исправляющие указанные недостатки, но следует указать, что на нынешнем этапе наших знаний создать классификацию пневмоний, которая отвечала бы всем требованиям, по-видимому, невозможно.
Еще одно замечание. Конечно, анализа одной рентгенологической картины в большинстве случаев недостаточно для установления этиологического диагноза. Однако тщательное сопоставление рентгенологических данных с клиническими и лабораторными играет большую роль в уточнении характера процесса в каждом конкретном случае.
При изучении приведенной классификации нетрудно заметить, что удельный вес и клиническое значение перечисленных в ней нозологических форм весьма различны. В одних случаях речь идет о заболеваниях, встречающихся повседневно, в других — о редких, являющихся казуистикой. Естественно, при изложении материала мы будем учитывать эти различия.