Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания - Первичные острые пневмонии

Глава VII
ПЕРВИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ
Раздел клинической рентгенологии, посвященный острым воспалительным процессам в легких, претерпел за последние десятилетия существенные изменения. Сведения, касающиеся этой многочисленной группы патологических процессов, стали неизмеримо обширнее и достовернее благодаря усовершенствованию клинических, лабораторных, рентгенологических и морфологических методов исследования и более широкому их применению. В результате проведенных исследований и наблюдений накоплен большой коллективный опыт, позволивший не только уточнить характер и симптоматику давно известных видов пневмоний, но и выявить десятки ранее неизвестных разновидностей этих процессов.
Широкое применение сульфаниламидов, антибиотиков и других современных медикаментозных средств способствовало изменению течения и исходов различных видов пневмоний. Иначе говоря, не только наши сведения об этих заболеваниях изменились, но и сами заболевания стали иными. Считавшиеся ранее классическими крупозная пневмония- и очаговая бронхопневмония встречаются в настоящее время реже, чем, например, вирусные интерстициальные воспалительные процессы в легких. Еще недавно их называли атипическими, так как они существенно отличались от классических форм.
Изменилось и течение паренхиматозных пневмоний; долевые пневмонии встречаются все реже, сегментарные и субсегментарные процессы составляют большинство выявляемых крупозных пневмоний наряду с так называемыми перисциссуритами. Естественно, клиническая диагностика этих стертых форм пневмоний стала значительно труднее. В связи с этим значительно увеличились трудности дифференциальной диагностики, тем более что к ранее известным и хорошо изученным нозологическим формам прибавилось большое количество острых воспалительных процессов в легких, о наличии которых предыдущие поколения врачей и не подозревали.
Рентгенологическое исследование сыграло огромную роль в обнаружении и детальном изучении различных разновидностей пневмоний. Если раньше типичная картина крупозной и очаговой пневмоний позволяла опытному клиницисту в ряде случаев вовсе обойтись без рентгенологического исследования, то в настоящее время оно стало необходимым на всех этапах течения различных видов пневмоний, в том числе и для оценки результатов их лечения [Бакланова В. Ф., 1973; Пильгер И. И., 1974; Дружинина В. С, 1973; Злыдников Д. М., Смородинцев А. А., 1974; Мирганиев Ш. М., 1976; Felson В., 1973; Heimer A., Schwabe К. Н., 1978; Dreyer J. S., 1983, и др.].
Возросшая роль и ответственность рентгенолога в этом разделе пульмонологии ставят перед ним и ряд дополнительных задач. Далеко не все известные в настоящее время пневмонии проявляются характерными и тем более только им свойственными симптомами. Наоборот, многие из них сопровождаются схожими, а иногда и одинаковыми, на первый взгляд, признаками. Только наличие твердых знаний, касающихся всех аспектов этих процессов — эпидемиологического, этиопатогенетического, морфологического, клинического и, естественно, рентгенологического, может способствовать успешному проведению диагностики. При обследовании больных с острыми воспалительными процессами рентгенолог, как правило, должен применять классические методы — просвечивание, выполнение снимков в различных проекциях, включая послойные, некоторые функциональные пробы. Такие ценные дополнительные методы, как бронхография, ангиография, бронхоскопия, пункция легкого, при этих процессах обычно используют лишь в исключительных случаях, что, естественно, затрудняет задачу исследователя. Между тем диагноз при остром заболевании необходимо поставить быстро и он должен быть по возможности достоверным, так как от этого зависит выбор тактики лечения и дальнейшее течение заболевания.
В настоящее время нет общепринятой классификации острых пневмоний. Приводимые в руководствах и монографиях группировки страдают, как правило, общим недостатком — отсутствием единого принципа. Действительно, в этих классификациях можно одновременно найти процессы, выделенные по морфологическому, например, паренхиматозные, интерстициальные пневмонии, этиологическому (вирусные, фридлендеровские пневмонии), патогенетическому (септические, метастатические, аллергические пневмонии) принципу и т. д. В связи с возникающими трудностями некоторые авторы отказываются от разработки классификации и ограничиваются перечислением известных в настоящее время нозологических форм.
Как и многие другие исследователи, мы считаем наиболее правильным группировать острые пневмонические процессы по этиологическому принципу. Подобная классификация позволяет сопоставлять рентгенологическую картину с клинической, выбрать правильную лечебную тактику. Кроме того, при всех других инфекционных процессах этиологический принцип в систематике наиболее предпочтителен.
Одной из наиболее обстоятельных и удобных для применения на практике явилась классификация, предложенная R. Hegglin (1956). Автор разделил все известные в то время пневмонии на первичные и вторичные.
Принцип, лежащий в основе данной классификации, получил почти всеобщее признание [Путов Н. В., Федосеев Г. Б., 1978; Коровина О. В., 1978; Felson В., 1973; Ferlinz R., 1974 и др.], однако в самой классификации оказалось много неточностей, вызвавших ряд критических замечаний.
В 1977 г. Л. С. Розенштраух представил на X Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов классификацию острых пневмоний, в которой учитывались недостатки классификации, разработанной R. Hegglin, и, кроме того, принимались во внимание дополнительные сведения, накопленные за годы, истекшие со времени ее опубликования.
К первичным пневмониям отнесены процессы, возникающие в ранее здоровых легких и обусловленные возбудителями, обладающими тропизмом к легочной ткани, к вторичным — заболевания, развивающиеся на почве изменений, ранее существовавших в легких или других органах и создавших условия для их возникновения. При некоторой условности подобного деления оно облегчает систематизацию многочисленных разновидностей острых пневмоний, а с практической точки зрения нацеливает врача на лечение не только процессов, ограничивающихся органами дыхания, но и заболеваний, истоками которых являются поражения других органов. В связи с тем что за последние годы получены новые данные, в разработанную нами классификацию внесены некоторые дополнения и изменения. Приводим ее в дополненном виде.
А. Первичные пневмонии

1. Бактериальные пневмонии.
2. Пневмококковые пневмонии:

а)                         крупозная пневмония,
б)                         бронхопневмония.

1. Стрептококковые и стафилококковые пневмонии.
2. Фридлендеровская пневмония.
3. Болезнь легионеров (легионеллез).
4. Вирусные пневмонии.
5. Острая интерстициальная пневмония. Гриппозная пневмония.
6. Орнитозная, пситтакозная пневмония.
7. Пневмония при аденовирусах.
8. Микоплазменные пневмонии.
9. Пневмоцистозные пневмонии.
10. Аллергические пневмонии.
11. Риккетсиозные пневмонии. Лихорадка КУ.
12. Паразитарные пневмонии.
13. Грибковые пневмонии.

Б. Вторичные пневмонии

1. Пневмонии при нарушениях кровообращения в малом круге.
2. Застойная пневмония.
3. Гипостатическая пневмония.
4. Инфарктная пневмония.
5. Пневмонии при нарушениях бронхиальной проходимости.
6. Аспирационные пневмонии.
7. Пневмонии при заболеваниях других органов и систем.
8. Пневмонии при гнойных заболеваниях.
9. Пневмонии при инфекционных заболеваниях.
10. Пневмонии при других первичных процессах.
11. Травматические пневмонии.
12. Послеоперационные пневмонии.

Приведенная классификация не лишена недостатков. Так, не везде выдержан единый принцип группировки нозологических форм, не все выделенные процессы могут быть отнесены к истинным пневмониям. Несмотря на ее громоздкость, классификация не всеобъемлющая, она не предусматривает все возможные случаи пневмонии. Мы постараемся при изложении материала вносить некоторые коррективы, в какой-то мере исправляющие указанные недостатки, но следует указать, что на нынешнем этапе наших знаний создать классификацию пневмоний, которая отвечала бы всем требованиям, по-видимому, невозможно.
Еще одно замечание. Конечно, анализа одной рентгенологической картины в большинстве случаев недостаточно для установления этиологического диагноза. Однако тщательное сопоставление рентгенологических данных с клиническими и лабораторными играет большую роль в уточнении характера процесса в каждом конкретном случае.
При изучении приведенной классификации нетрудно заметить, что удельный вес и клиническое значение перечисленных в ней нозологических форм весьма различны. В одних случаях речь идет о         заболеваниях, встречающихся повседневно, в других — о редких, являющихся казуистикой. Естественно, при изложении материала мы будем учитывать эти различия.