Содержание материала


Общее количество стафило- и стрептококковых пневмоний составляет около 10% всех пневмоний, диагностируемых у взрослого населения. Этой формой пневмонии болеют в основном дети, особенно новорожденные и грудные [Бакланова В. Ф., 1973; Dreyer J. S., 1983, и др.].
Можно выделить два типа клинического течения первичных стафило- и стрептококковых пневмоний у взрослых. В одних случаях заболевание начинается остро с повышением температуры, озноба, тяжелого общего состояния; в других случаях клинические проявления заболевания более стертые, начало его постепенное, отмечаются субфебрильная температура и относительно удовлетворительное общее состояние. При обеих клинических формах наблюдается кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, часто с примесью крови. Для этих пневмоний ржавая мокрота, типичная для пневмококковых пневмоний, нехарактерна. При бактериологическом исследовании мокроты удается получить чистую культуру кокков; это единственный способ отличить стафилококковою пневмонию от стрептококковой, так как в остальном они дают схожую картину. Наряду с легочными симптомами больные нередко жалуются на боли в суставах, пояснице, конечностях. В крови обнаруживаются лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена.

Рентгенологическая картина стрепто- и стафилококковых пневмоний характеризуется наличием множественных воспалительных фокусов среднего и большого размера, чаще в обоих легких; очертания их нечеткие, интенсивность теней зависит от их размеров. Эти фокусы обладают выраженной тенденцией к слиянию и последующему распаду. При этом на фоне теней воспалительных фокусов появляются просветления, вначале ограниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости, а затем и правильноокруглой формы. Для описываемой пневмонии характерна быстрая смена рентгенологических симптомов. В течение 1—2 нед, иногда несколько дольше можно наблюдать появление инфильтратов, их распад, превращение полости распада в тонкостенную кисту с последующим уменьшением ее в размерах. В связи с тем что гнойная мокрота, содержащая стафилококки и стрептококки, переносит инфекцию в различные отделы легких неодновременно, на одной рентгенограмме можно обнаружить все стадии развития пневмонических инфильтратов, что придает рентгенологической картине своеобразный вид (рис. 152).
Еще одним типичным рентгенологическим симптомом стрепто-  и стафилококковых пневмоний является присоединение экссудативного плеврита, чаще всего гнойного. Н. Schinz (1979) считает характерной для этих пневмоний следующую рентгенологическую триаду симптомов: инфильтраты, округлую полость распада, плевральный экссудат. Как и любой плевральный выпот, экссудат при стафилококковой пневмонии вначале собирается над диафрагмой, приподнимая кверху основание легкого. По мере его накопления пространство между основанием легкого и куполом диафрагмы становится тесным и, не вмещаясь в нем, выпот заполняет синусы и переходит в паракостальное пространство, образуя типичную рентгенологическую картину косой линии Дамуазо. При пункции обычно удается получить гнойную жидкость, из которой высевают чистую культуру стафилококка, обычно золотистого.
Исходы этих пневмоний в настоящее время чаще всего благоприятные. На месте бывших инфильтратов восстанавливается обычная прозрачность легочного поля, иногда длительно сохраняется усиление легочного рисунка. Образующиеся после распада легочной ткани кистоподобные образования могут существовать длительное время — несколько месяцев, а иногда и лет. В большинстве случаев эти ложные кисты постепенно уменьшаются в размерах, деформируются, сморщиваются и оставляют после себя участки пневмосклероза. В некоторых случаях мы наблюдали увеличение таких кист вследствие клапанного вздутия; разрыв этих полостей может привести к спонтанному пневмотораксу. Тени корней легких, которые расширяются и гомогенизируются при остром течении пневмонии, постепенно принимают нормальный вид. На месте бывшего плеврального экссудата остаются плевральные шварты и облитерация синусов.
Дифференциальную диагностику приходится проводить с множественными абсцессами легких, хронической пневмонией, кавернозным туберкулезом, кистозным легким. Серьезную помощь при этом оказывает быстрая динамика процесса.

Фридлендеровская пневмония


Относительно редко встречающейся у взрослых разновидностью острых воспалительных процессов в легких является пневмония, вызываемая палочкой Фридлендера (Bacillus mucosis, В. incapsulatus, Klebsiella pneumoniae). Фридлендеровская пневмония чаше развивается у детей и лиц в возрасте 40—65 лет.
Эта тяжелая форма пневмонии у части больных начинается остро. Появляются озноб, кашель со слизисто-гнойно-кровянистой мокротой, температура поднимается до 39°С и выше. Рано возникают одышка, цианоз, боли в боку, чувство страха. В крови отмечается явный сдвиг лейкоцитарной формулы влево без значительного увеличения количества лейкоцитов, СОЭ повышена. Даже в настоящее время смертность при этой форме пневмонии нередко превышает 10-12%.
Заболевание может развиваться постепенно и через несколько недель перейти в хроническую форму. Течение фридлендеровской пневмонии может стать более тяжелым и даже угрожающим при появлении метастатических фокусов в оболочках мозга, а также в костях. Нозологическая диагностика очень трудна Диагноз может быть уточнен лишь при обнаружении возбудителя в мокроте или крови.
Рентгенологические проявления пневмонии Фридлендера в части случаев довольно характерны. Воспалительные инфильтраты быстро сливаются в обширное долевое поражение, напоминающее фазу опеченения при долевой крупозной пневмонии. В этих случаях отмечается заметное увеличение объема пораженной доли. При часто наблюдающейся локализации поражения в правой верхней доле на рентгенограмме определяется смещение малой междолевой щели на целое межреберье книзу (рис. 153), трахея и верхняя часть срединной тени могут быть смещены в противоположную сторону. Тень пораженной доли весьма интенсивна, что объясняется скоплением большого количества экссудата и отеком легочной паренхимы, следствием чего является также увеличение объема пораженной доли. Уже в первый день болезни на фоне затемнения могут обнаруживаться просветления, обусловленные распадом и расплавлением легочной ткани. Эти просветления нередко множественные, их очертания могут быть довольно четкими вследствие быстрого дренирования содержимого полостей через дренирующие бронхи.
Другой разновидностью рентгенологической картины является долевое затемнение с фокусами в других отделах этого же легкого или в контралатеральном легком. В этих фокусах также появляются просветления, иногда отграниченные снизу горизонтальным уровнем жидкости. Некоторые из этих полостей могут быстро превратиться в тонкостенные кистевидные образования без видимого перифокального воспаления. Реакция корней и плевры в большинстве случаев очень выражена.
Исходом пневмонии Фридлендера редко бывает полное рассасывание с восстановлением нормальной прозрачности и обычного легочного рисунка. Лучшим вариантом длительного течения этой пневмонии является пневмосклероз, часто с множественными полостями типа кист и бронхоэктазов. Пневмосклероз в большинстве случаев сопровождается облитерацией прилежащих отделов плевральной полости и деформации купола диафрагмы. Встречаются разновидности пневмонии Фридлендера, при которых антибиотики и сульфаниламидные препараты малоэффективны; прогноз при таких пневмониях неблагоприятный.
Дифференциальная диагностика пневмонии Фрвдлевдера трудна. Схожую рентгенологическую картину могут давать казеозная пневмония при туберкулезе, обострение хронической неспецифической пневмонии с бронхоэктазами и абсцедированием, некоторые атипические формы крупозной пневмонии, в частности обусловленные пневмококком 3 типа. Как уже отмечалось, уверенный нозологический диагноз может быть поставлен лишь на основании анализа мокроты или крови.