В норме лимфатические сосуды и лимфатические узлы легких при рентгенологическом исследовании не видны. Они участвуют лишь в формировании фона легочного поля. При ряде патологических состоянии лимфатическая система получает непосредственное отображение на рентгенограмме. Это относится как к воспалительным, так и к опухолевым заболеваниям.
В легком различают две лимфатические сети — поверхностную и глубокую. Поверхностная сеть располагается в висцеральной плевре, окутывающей легкое, и в наиболее периферических субплевральных отделах его долей. Эта сеть образует полигональные петли, окаймляющие границы легочных долек и повторяющие их форму; внутри этих петель располагается сеть мельчайших лимфатических сосудов и капилляров.
Глубокая лимфатическая сеть, располагаясь в толще легочных долек, окутывает внутридольковые бронхи и кровеносные сосуды. Элементы этой сети находятся также в стенках бронхов (главным образом в подслизистом слое) и в междольковых перегородках (рис. 30). По выходе из долек лимфатические сосуды направляются к корню легкого по ходу бронхов, артерий и вен, образуя более крупные коллекторы, анастомозирующие между собой (рис. 31). Именно эти лимфатические сосуды могут быть выявлены на качественных рентгенограммах при рассасывании пневмонического процесса, при туберкулезном или раковом лимфангите.
Исследования И. П. Парфеновой (1950), проводившей инъецирование лимфатической системы легких с последующей рентгенографией, показали, что рентгенологическая картина системы в целом соответствует ее анатомическому строению. Полученные данные позволили установить, что лимфатические сосуды, сопровождающие крупные бронхи, артерии и вены, образуют истинные сплетения, в то время как по ходу мелких бронхов и кровеносных сосудов имеются лишь отдельные небольшие лимфатические стволы. Первые относительно крупные лимфатические узлы, находящиеся на пути движения лимфы по направлению к корню легкого, располагаются вокруг устьев сегментарных бронхов
32. Схема лимфатических узлов средостения [Сукенников В. А., 1920].
- Схема оттока лимфы из легких [Engel St, 1926; Rouviere Η., 1932].
Следующая группа лимфатических узлов локализуется в области отхождения долевых бронхов, окружая их в виде ожерелья. Особенно тесно связаны лимфатические узлы с правым среднедолевым бронхом, вследствие чего в этой доле часто развивается хронический воспалительный процесс (так называемый среднедолевой синдром). Наиболее крупные лимфатические узлы, собирающие лимфу из легких, располагаются в области корней и в средостении. R. Ferlinz (1974) выделяет шесть групп лимфатических узлов легких и средостения: две группы корневых, бифуркационные, трахеобронхиальные, парааортальные и лимфатические узлы артериальной связки Боталла. В. А. Сукенников (1903) выделяет четыре группы лимфатических узлов: паратрахеальные, трахеобронхиальные, бронхопульмональные и бифуркационные. Первые три группы являются парными, последняя группа — непарная (рис. 32).
Д. А. Жданов (1940) различает висцеральные и париетальные внутригрудные лимфатические узлы. К висцеральным узлам относятся: 1) медиастинальные, состоящие из передних, связанных с магистральными сосудами, задних — с пищеводом и нижних — с диафрагмой; 2) трахеальные, включающие паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные; 3) корневые — передние, задние, верхние и нижние — относительно главных бронхов; 4) внутрилегочные.
К париетальным лимфатическим узлам относятся передние (стернальные) и задние (боковые и околопозвоночные).
В соответствии с классификацией, предложенной St. Engel (1926), различают следующие группы внутригрудных лимфатических узлов: 1) трахеобронхиальные; 2) бифуркационные; 3) аортальные; 4) узлы баталлова (артериального) протока; 5) правые и левые передневнутренние узлы корней; 6) правые и левые задненаружные узлы корней.
Исследования ряда авторов, в первую очередь St. Engel (1926) а также Н. Rouvifere (1932) и Н. Yamashita (1978), позволили уточнить бассейны различных групп внутригрудных лимфатических узлов, их региональную принадлежность (рис. 33). Из этих работ следует, что лимфу из двух верхних третей правой верхней доли принимают правосторонние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Лимфа из области основания правой верхней доли и верхушки нижней доли направляется к задненаружным лимфатическим узлам корня (по классификации Энгеля). Лимфа из средней доли поступает в бифуркационные лимфатические узлы, так же как и лимфа из медиального отдела правой нижней доли. Аналогичные закономерности лимфооттока наблюдаются и слева, с той лишь разницей, что лимфа из верхнего отдела левой верхней доли поступает в лимфатические узлы баталлова протока. Базальные отделы нижних долей связаны с забрюшинными и внутрибрюшинными лимфатическими узлами. Внутригрудные лимфатические узлы правой и левой групп тесно связаны между собой, чем и объясняется их частое перекрестное поражение при воспалительных и опухолевых процессах.
Внутригрудные лимфатические узлы при рентгенологическом исследовании в норме не видны. Увеличенные лимфатические узлы могут выявляться при рентгеноскопии и рентгенографии; еще лучше они отображаются на томограммах и в условиях пневмомедиастинума. Во избежание ошибок следует напомнить, что на прямых томограммах, произведенных на уровне трахеи, изображение поперечного среза горизонтального отрезка непарной вены может имитировать увеличенный лимфатический узел.
Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы могут быть обнаружены также при контрастировании внутренних грудных артерий, непарной и полу непарной вен. Прямая лимфография этой области не получила широкого распространения. Предпринимаются попытки контрастировать внутригрудные лимфатические узлы путем транстрахеальной и транс бронхиальной пункции с введением контрастного вещества непосредственно в ткань узлов (рис. 34) [Ф. А. Астраханцев, 1968].
Описана методика введения контрастного вещества при лапароскопии в верхние отделы печени с целью контрастирования некоторых групп внутригрудных лимфатических узлов. В экспериментальных условиях удалось контрастировать бронхопульмональные лимфатические узлы путем введения в плевральную полость животных мелкодисперсного бария (обработанного с помощью ультразвука). Все эти методики не получили широкого распространения из-за технической сложности и недостаточной диагностической эффективности. Разработка доступной и вместе с тем эффективной методики лимфографии средостения продолжает оставаться актуальной задачей рентгенодиагностики.