Существует большое количество классификаций рака легкого, предложенных специалистами разного профиля и отражающих в той или иной степени патологоанатомические изменения в легких, рентгенологические и клинические проявления болезни.
Для рентгенологов наибольшее значение имеют классификации, в основу которых положен анатомический принцип; отражены макроскопический вид опухоли, ее локализация и характер роста. Определенное распространение получила классификация рака легкого, предложенная А. И. Струковым (1956).
- По локализации: а) прикорневой; б) периферический; в) массивный (смешанный).
Б. По форме и характеру роста: а) эндобронхиальный; б) полипозный; в) разветвленный; г) узловатый; д) узловато-разветвленный.
- По осложнениям: а) метастазы легочные и внелегочные; б) вторичные изменения легочные и внелегочные.
Следует упомянуть также клиническую классификацию, разработанную Μ. П. Кончаловским и соавт. (1931). В ней выделены следующие формы рака легкого, исходя из течения и клинической симптоматики: 1) начальная форма; 2) массивный рак без осложнений; 3) медиастинальная форма; 4) абсцедирующая форма; 5) плевральная форма.
А. И. Савицкий (1957) предложил более детализированную клинико-анатомическую классификацию.
- Центральный рак: а) эндобронхиальный; б) перибронхиальный узловой; в) разветвленный.
- Периферический рак: а) округлая опухоль; б) пневмониеподобный; в) рак верхушки легкого.
- Атипические формы: а) медиастинальная; б) костная; в) мозговая; г) сердечно-сосудистая; д) печеночная и др.
Ф. Г. Углов (1958) указывает на необходимость учитывать не только топографию опухоли, выделяя рак главного, долевого, сегментарного, периферического бронха, верхушки легкого и атипическую форму (медиастинальную, разветвленную и милиарную), но и стадии процесса: местного процесса, инфильтративного роста с переходом за пределы висцеральной плевры и метастазирования.
Определение стадии распространенности процесса, несомненно, имеет существенное значение при выборе метода лечения, однако начало перехода из одной стадии в другую, если иметь в виду классификацию Углова, трудно уловить и стадию процесса иногда устанавливают лишь при выполнении хирургического вмешательства.
В настоящее время в клинической практике используют разработанную Международным противораковым союзом классификацию по системе ΤΝΜ. Эта система предусматривает оценку состояния опухоли — Т (tumor), регионарных лимфатических узлов — N (noduli lymphatici) и наличия метастазов — М (metastases).
Т — первичная опухоль:
Т0 — опухоль не определяется;
Т1 — опухоль, ограниченная сегментарным бронхом;
Т2 — опухоль, ограниченная долевым бронхом;
Т3 — опухоль, инфильтрирующая плавный бронх или два бронха;
Т4 — опухоль, распространяющаяся за пределу лёгкого;
N — регионарные лимфатические узлы:
N0 — нет клинических, рентгенологических или эндоскопических признаков
увеличения внутригрудных лимфатических узлов;
N1 — имеются клинические, рентгенологические или эндоскопические признаки
увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
М — Метастазирование:
М0 — нет признаков отдаленного метастазирования;
Ml — имеются отдаленные метастазы или плевральный экссудат с наличием в нем опухолевых клеток.
Такая же классификация разработана и для периферического рака, где Т1 — опухоль, ограничивающаяся сегментом, Т2 — долей, Т3 — занимает территорию больше одной доли.
Существует большое количество классификаций, построенных с учетом гистологических форм рака. Г. В. Шор (1903) различал цилиндрический, полиэдрический и плоскоклеточный рак. В последующих классификациях выделены новые гистологические типы [Давьщовский И. В., 1929; Абрикосов А. И., 1947; Самсонов В. А., 1955; Чистович А. Н., Зернов А. И., 1957; Fischer F., 1931; Walther Η., 1956, и др.].
А. Н. Великорецкий (1946) выделяет плоскоклеточный рак, базально-клеточный, аденокарциному, медуллярный и скиррозный рак. В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964) наблюдали плоскоклеточный рак с ороговением и без него, базально-клеточный рак, аденокарциному, мелкоклеточный, солидный, солидный крупноклеточный, «овсяноклеточный». Авторы рекомендуют делить рак на две группы — дифференцированный и недифференцированный. К первой группе относят плоскоклеточный, базально-клеточный рак и аденокарциному, ко второй — мелкоклеточный полиморфный рак. Авторы подчеркивают, что наиболее часто встречается дифференцированный рак. У 80,9% оперированных ими больных в удаленных легких были обнаружены опухоли, имеющие строение дифференцированного рака (плоскоклеточный и аденокарцинома), и только у 19,1% — недифференцированные формы; мелкоклеточный у 12,6%, солидный у 4,5%. Как известно, дифференцированные формы рака имеют склонность к более медленному росту.
В 1967 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) приняла следующую классификацию рака легкого, основанную на гистологической структуре опухоли.
- — плоскоклеточный рак;
- — мелкоклеточный анапластический рак (веретенообразный, овсяноклеточный
и др.);
- — аденокарцинома (бронхогенная и бронхо альвеолярная);
- — крупноклеточный рак (солидный рак с коллоидным накоплением и без него, гигантоклеточный);
- — сочетание плоскоклеточного рака и аденокарциномы.
Н. А. Краевский и соавт. (1971) считают эту классификацию чрезвычайно громоздкой для практического применения. Они различают три основные группы рака легкого.
- — плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:
а) плоскоклеточный с ороговением;
б) плоскоклеточный без ороговения;
в) плоскоклеточный с низкой степенью дифференцировки.
- — железистый (цилиндрокубоклеточный) рак:
а) аденокарцинома;
б) малодифференцированный железистый.
- — недифференцированный рак:
а) круглоклеточный «лимфоцитоподобный»;
б) овсяноклеточный;
в) полиморфноклеточный.
Поскольку известно, что в одной опухоли могут сочетаться различные гистологические структуры, авторы рекомендуют в таких случаях классифицировать ее по преобладающему типу клеток и структур.
Ряд классификаций рака легкого был предложен рентгенологами. С. А. Рейнберг (1954) выделял центральный, периферический и стелющийся рак, И. Л. Тагер (1951) — центральный, промежуточный, периферический, медиастинальный, кортико-плевральный и запущенный рак. Последний вряд ли следует считать формой рака, скорее это его стадия.
В. И. Соболев (1957) предложил различать центральный и периферический, интра- и экстрабронхиальный, осложненный и неосложненный рак, А. Г. Баранова (1959) — центральный, периферический и медиастинальный рак, а также форму без установленного первичного очага.
Одной из последних является классификация, разработанная Б. К. Шаровым (1973), основанная на учете исходной локализации опухоли, направленности ее роста, наличия и вида осложнений и характера метастазирования. В целом эта классификация выглядит следующим образом.
По локализации: центральный и периферический рак легкого.
По направлению роста: 1) экзобронхиальный; 2) эндобронхи ал ьный; 3) перибронхиальным
По осложнениям: 1) сопровождающийся нарушением вентиляции легкого; 2) распадающийся; 3) прорастающий соседние органы и ткани.
По характеру метастазирования: 1) без метастазов; 2) с регионарными метастазами; 3) с отдаленными метастазами.
Широкое распространение получила классификация рака легкого, предложенная Ю. Н. Соколовым (1956), которая построена на анатомо-рентгенологических данных: 1) центральный; 2) периферический; 3) верхушечный; 4) медиастинальный рак; 5) милиарный карциноз. Многолетнее изучение рака легкого, его клинических и главным образом рентгенологических проявлений и накопленный опыт позволяют уточнить классификацию Соколова, которой пользовались рентгенологи на протяжении почти трех десятков лет.
В настоящее время следует различать следующие три формы первичного рака легкого:
- центральный;
- периферический;
- бронхиоло-альвеолярный.
Верхушечный рак — это периферический рак соответствующей локализации. Медиастинальный рак и милиарный карциноз — это проявления метастазов рака легкого: в первом случае лимфогенного в средостении, во втором — гематогенного в легких.
Опыт позволяет согласиться с выделением указанных трех форм, поскольку их клинические и рентгенологические проявления существенно различаются. Кроме того, для выявления каждой из этих форм требуется применение адекватных диагностических методик, позволяющих наиболее достоверно определить характер процесса. В соответствии с этой классификацией и будет построено изложение клинической рентгенодиагностики рака легкого.