Содержание материала

Диафрагма, или грудобрюшная перегородка, — это мышечно-сухожильная пластинка, отделяющая грудную полость от брюшной. Она имеет форму двух куполов с седлообразным вдавлением в центре — сердечной впадиной, которая вместе с вершинами куполов диафрагмы составляет сухожильный центр, образованный сухожильными и эластическими волокнами; остальная часть диафрагмы — мышечная. В диафрагме различают три отдела: грудинный, реберный и поясничный. Грудинный отдел, наиболее слабый, прикрепляется к хрящам VII—XII ребер. Реберный отдел состоит из пучков, направляющихся круто кверху; они образуют с грудной стенкой угол, в котором располагается узкое реберно-диафрагмальное пространство. Поясничный отдел диафрагмы с каждой стороны состоит из трех ножек — медиальной, средней и наружной. Медиальная ножка прикрепляется к последнему грудному и первым поясничным позвонкам (Тхм—Lni слева, Тхц—L(V справа) и вплетается своими сухожильными волокнами в переднюю продольную связку позвоночника. Средняя ножка прикрепляется к телу Ln, а наружная — к так называемым галлеровским сухожильным дугам.
В диафрагме есть отверстие, имеющее определенное значение в возникновении ряда заболеваний. Между пучками медиальных ножек и позвоночником находится аортальное отверстие, в котором, кроме аорты, располагаются грудной лимфатический проток и аортальное сплетение. Немного ближе кпереди между медиальными ножками диафрагмы находится пищеводное отверстие, через которое проходят также блуждающие нервы. В сухожильной части диафрагмы располагается отверстие для нижней полой вены. Кроме того, имеются более мелкие отверстия для непарной и полунепарной вен, большого и малого чревных нервов, пограничного симпатического ствола. Имеют также значение два сухожильных поля, расположенные между мышечными волокнами: спереди — грудинореберный треугольник Ларея или Морганьи и сзади — пояснично-реберный треугольник Бохдалека. Через эти треугольники, являющиеся наиболее слабыми местами диафрагмы, нередко проходят различные анатомические формации брюшной полости, образующие грыжи (рис. 40).
Рентгенологически диафрагма имеет форму двух дуг. направленных выпуклостью кверху. При ортопозиции правый купол диафрагмы расположен на уровне V—VI ребра (счет спереди), левый — на уровне VI—VII ребра.

Хорошо функционирующая диафрагма совершает при дыхании движения большой амплитуды. При этом заметно изменяется не только степень воздушности легких, но и расположение бронхиальной системы в пространстве. На рис. 41 представлены бронхи правого легкого в фазах вдоха и выдоха. Соответственно изменяется также архитектоника сосудов и других элементов легкого. Контур диафрагмы в норме гладкий, непрерывный, при различных патологических процессах он может деформироваться, а положение диафрагмы может существенно изменяться: чаще отмечается смещение ее кверху, иногда до III и даже II ребра, особенно слева. Причиной смещения кверху могут быть процессы в легком или плевре, сопровождающиеся фиброзом или объемным уменьшением (цирроз, ателектаз).
С возрастом и особенно при развитии эмфиземы легких диафрагма уплощается и смещается книзу, доходя иногда до VIII ребра. При этом обычно наблюдается кажущаяся парадоксальная подвижность диафрагмы, что нередко является источником диагностических ошибок. Объяснение причины возникновения этого явления представлено на рис. 42.



41.                   Расположение бронхов на вдохе и выдохе (по Macklin С, 1929). Белым цветом изображены бронхи в фазе вдоха (Е), черным — в фазе выдоха (I).
42.                   Схема дыхательной экскурсии диафрагмы (в боковой проекции).
а — в норме; б — кажущаяся парадоксальная подвижность при уплощении купола диафрагмы.
43. Схема, показывающая расположение куполов диафрагмы на боковой рентгенограмме грудной клетки.
ЦЛ — центральный луч; ПК — правый купол; ЛК — левый купол.

На рис. 42, а показано направление движения диафрагмы в норме при вдохе; купол ее смещается книзу и при рентгеноскопии в прямой проекции смещения кверху переднего отдела диафрагмы, расположенного в непосредственной близости от ребер, не видно. При уплощении диафрагмы ее передний отдел располагается выше других и, следовательно, становится краеобразующим (рис. 42, б). В этих условиях нормальное смещение данного отдела кверху при вдохе воспринимается как парадоксальная подвижность всего купола диафрагмы. Для правильной оценки подвижности диафрагмы необходимо проводить исследование в боковой проекции. При этом следует иметь в вину, что купол диафрагмы, прилежащий к экрану (или кассете), кажется расположенным выше контралатерального. Этот известный факт объясняется проекционными закономерностями. Купол, расположенный далеко от экрана, изображается косым пучком, в результате чего его отображение на экране (или пленке) будет также располагаться дальше от центра, т. е. ниже изображения купола, прилежащего к экрану (рис. 43).


44. Частичная релаксация правого купола диафрагмы в условиях искусственного пневмоперитонеума.
а — рентгенограмма и прямой проекции; б - в боковой проекции.

Эта проекционная закономерность отмечается лишь при рентгеноскопии или рентгенографии грудной клетки, т. е. при расположении диафрагмы у нижнего края. Если диафрагма располагается у верхней границы (рентгеноскопия или рентгенография брюшной полости), то отмечается обратная закономерность. Если же один из куполов диафрагмы вследствие тех или иных причин расположен очень высоко, например на уровне 3 или 2 ребра, то его изображение на рентгенограмме будет располагаться выше, независимо от того, каким боком исследуемый прилежал к экрану или кассете.
Истинная парадоксальная подвижность диафрагмы наблюдается при ее парезе, обусловленном нарушением проводимости диафрагмального нерва вследствие травмы, перерезки, алкоголизации и т. п. В этих случаях наблюдается так называемый симптом коромысла: здоровый купол диафрагмы при вдохе опускается книзу, а пораженный смещается кверху. При релаксации диафрагмы без ее пареза отмечается высокое расположение соответствующего купола, но движение его при дыхании аналогично движению контралатерального купола, хотя амплитуда, как правило, значительно уменьшена. Нередко встречается частичная релаксация диафрагмы, обычно в переднемедиальном отделе правого купола. Эта картина, частота которой увеличивается с возрастом, требует в ряде случаев проведения сложной дифференциальной диагностики, так как аналогичные проявления могут наблюдаться при опухолях и кистах сердечно-диафрагмального синуса (липома, целома), легкого, осумкованном плеврите, эхинококкозе печени и т. п. Большую помощь в уточнении диагноза в этих случаях может оказать искусственный пневмоперитонеум (рис. 44).
Реберно-диафрагмальные синусы в норме на рентгенограммах имеют вид острых углов, расположенных на различных уровнях: наиболее глубокими являются задние синусы, затем следуют наружные. Передние реберно-диафрагмальные синусы располагаются выше других. При воспалительных процессах реберно-диафрагмальные синусы могут частично или полностью облитерироваться.

Поперечный срез грудной клетки

Современная рентгеновская аппаратура позволяет получать изображение грудной клетки на любом уровне с помощью поперечной компьютерной томографии.
На томограммах, произведенных на уровне грудиноключичного сочленения видны верхушки легких, трахея, пищевод, сонные и подключичные артерии и вены, позвоночник, мышцы (см. рис. 58, а). На уровне бифуркации трахеи и несколько ниже видны сечения главных бронхов, ствола и ветвей легочных артерий, аорты (см. рис. 58, б, в). Над диафрагмой выявляются камеры сердца, нисходящая аорта, нижние отделы легких (см. рис. 58, г).
Получение изображения грудной клетки в поперечной плоскости повышает диагностические возможности рентгенологического исследования.