Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания - Центральный рак легкого

Рак легкого — относительно скрыто текущее и, к сожалению, в значительной части случаев поздно диагностируемое заболевание. Рак легкого выявляют в клинической стадии, когда выражены признаки болезни и лечение малоэффективно. О трудностях диагностики опухоли этой локализации свидетельствуют материалы большинства исследователей.
По данным Т. Т. Богдат (1979), из 347 больных центральным раком резектабельными оказались только 114 человек, а из 190 больных периферическим раком — только 53. Р. И. Вагнер и соавт. (1982) сообщили о 266 женщинах, больных раком легкого, из которых I и II стадия болезни была установлена только у 33,8%, III —у 29,7%, IV — у 36,5%. При этом бессимптомное течение наблюдалось только у 40 больных, а у 226 отмечались симптомы легочного процесса, которые ошибочно были расценены как признаки воспалительных заболеваний. Б. Е. Петерсон и соавт. (1977) обнаружили клинические проявления рака легкого у 80,26% больных, причем у 76,6% установлены Ш и IV стадии заболевания. Примерно такие же данные приводит Б. Е. Петерсон в 1979 г., сообщая, что только 19,74% больных поступили в доклинической стадии, у остальных были установлены Ш и IV стадии заболевания.
В. Chapuis и соавт. (1978) показали, что у 54% больных при выявлении рака легкого уже имеются метастазы в лимфатических узлах, а у 35% — в средостении. Р. Раданов и соавт. (1979) у 4,38% больных выявили рак легкого случайно, у 6,08% — при флюорографии, а у 89,5% — при наличии клинических симптомов. М. Korochmal (1981) приводит следующие данные: за период с 1972 по 1979 г. рак легкого 3 стадии диагностирован у 68,2% больных, у 84,9% заболевание было выявлено после длительного наблюдения фтизиатров.
Приведенные данные показывают, что необходимы дальнейшие исследования для улучшения диагностики на более ранних доклинических этапах развития первичной опухоли.

Клиническая симптоматика

Клинические симптомы центрального рака легкого обычно появляются в той стадии развития опухоли, когда возникают нарушения внешнего дыхания, изменения дренажной функции бронха, воспалительная реакция в окружающих тканях. Трудности клинической диагностики связаны с тем, что появившиеся признаки легочного заболевания непатогномоничны для рака легкого и могут наблюдаться при других острых или хронических процессах в легких.
Следует упомянуть интересные замечания Р. Г. Оверхолта (1970) о том, что раку легкого свойственны три особенности: чем меньше клинических симптомов заболевания, тем больше вероятность наличия рака при нахождении изменений на рентгенограммах; вероятность излечения обратно пропорциональна количеству симптомов: чем легче обнаруживаются раковые клетки без биопсии, тем хуже прогноз. Исходя из этих замечаний, следует считать, что в случае обнаружения рентгенологических изменений в легких при полном отсутствии клинических проявлений болезни и изменений при бронхоскопии и цитологическом исследовании прогноз наиболее благоприятный.
Основными клиническими симптомами рака легкого являются кашель, выделение мокроты, одышка, общая слабость, температурная реакция, кровохарканье, уменьшение массы тела. Μ. Ф. Карпов (1956) считает, что кашель относится к первым признакам развивающейся болезни и наблюдается у 84,5% больных. Он может быть сухим, что наблюдается чаще, приступообразным; если появляется мокрота, она в некоторых случаях бывает гнойной и с запахом. Л. Т. Малая (1965) также указывает, что первыми признаками болезни следует считать кашель, одышку и боли в груди. В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964) отметили кашель у 89,3% больных. Е. А. Воинов (1959) обращает внимание на то, что у некоторых больных первой жалобой может быть одышка; этот симптом он выявил у 20% больных, причем у 6% из них она наблюдалась и в покое.
Среди жалоб особое место занимает кровохарканье. Нередко именно появление кровохарканья заставляет больного обратиться к врачу. Это связано с тем, что большинство больных — курильщики и кашель для них — явление почти постоянное. Больные нередко не замечают изменения характера кашля, но появление крови в мокроте обычно настораживает их. Как правило, при раке в мокроте появляются прожилки крови; такая картина более характерна, чем легочные кровотечения или массивные кровохарканья. Вместе с тем кровохарканье как клинический симптом рака легкого далеко не постоянен. По данным Л. Т. Малой и Р. П. Пальчиковой (1963), кровохарканье отмечено у 6,8% больных. В. И. Стручков и А. В. Григорян (1964) наблюдали этот симптом у 42,3% больных, Ф. Г. Углов (1958) — у 50%, Е. Churchill (1948)-у 40-50%.
Различия в показателях частоты кровохарканья при раке легкого, по-видимому, обусловлены тем, что у наблюдавшихся больных отмечались разные стадии развития опухоли. Поскольку кровохарканье связано с распадом опухоли или прорастанием сосудистых стенок, то, естественно, по мере роста опухолевого узла частота этого симптома увеличивается.
Боли в груди нередко возникают в процессе развития рака легкого. По статистическим данным некоторых авторов [Гринчар Η. Н., 1947; Углов Ф. Г., 1958; Стручков В. И., Григорян А. В., 1964, и др.], они наблюдаются у 50—80% больных. Патогенез болей различен. Боли могут быть связаны с прогрессированием опухолевого процесса и прорастанием плевры или вовлечением ее в воспалительный процесс, сопровождающий развитие рака легкого. J. Hodgson (1956) указывает на возможность возникновения болевого синдрома при прорастании опухоли в трахею. Болевой синдром часто свидетельствует об относительной запущенности опухолевого процесса в легких.
Одышка — почти постоянный симптом развивающегося рака легкого. Одни авторы считают, что она появляется относительно рано, другие объясняют возникновение одышки тем, что, как правило, рак легкого развивается у курильщиков с выраженным пневмосклерозом. На степень выраженности одышки влияет локализация опухоли, т. е. ее взаимосвязь с вовлеченным в процесс бронхом. Однако не только механическая закупорка просвета крупного бронха и выключение легкого из дыхания имеют патогенетическое значение в возникновении одышки. По крайней мере в начальном периоде развития болезни действуют рефлекторные механизмы. Это можно утверждать потому, что нередко при значительных рентгенологических и анатомических изменениях в легких одышка мало выражена; в то же время иногда при отсутствии закупорки бронха и сохранении вентиляции всех его отделов одышка резко выражена.
Упомянутые симптомы заболевания характерны для центрального рака легкого. Если они появляются при периферическом раке, то обычно это свидетельствует о прорастании опухоли в относительно крупные бронхиальные ветви. При этом следует учитывать и характер роста опухоли, который оказывает существенное влияние на появление описанных признаков. В. А. Ганул (1962) отмечает, что кашель при эндобронхиальном раке был отмечен у 21,5% больных, а при перибронхиальном — лишь у 8,4%.
Больные нередко жалуются также на общую слабость и повышение температуры тела. Общая слабость вместе со снижением трудоспособности является проявлением общей интоксикации и наблюдается довольно часто. А. И. Савицкий (1957) отметил общую слабость у 75% больных, В. И. Стручков (1964) — у 72,5%.
Общая слабость как ранний, а тем более как первый признак заболевания наблюдается довольно редко. Б. А. Бондаренко и Б. Е. Глузберг (1960) отметили, что слабость и значительное уменьшение массы тела были первыми симптомами болезни у 12,5%; по данным Л. Т. Малой и Р. Т. Пальчиковой (1963), эти признаки наблюдались у 15,4% больных. В более поздних стадиях развития заболевания слабость и снижение трудоспособности встречаются значительно чаще.
Хорошо известно (и это подтверждают анатомические исследования), что центральному раку легкого, как правило, сопутствует пневмония. Разница лишь в степени выраженности воспалительного процесса и его характере — паренхиматозный или интерстициальный.
По данным разных авторов [Гринчар Η. Н., 1947; Углов Ф. Г., 1958; Пальчикова Р. П., 1963, и др.], температурная реакция наблюдается у 40—100% больных и связана с сопутствующим воспалением легочной ткани. При этом явления могут развиваться остро и сопровождаться высоким подъемом температуры, которая может носить гектический характер, иногда она постоянно держится на высоких или средних цифрах либо на уровне субфебрильной. Рак легкого, ослабляя организм, может также приводить к вспышке ранее перенесенных воспалительных процессов в легких. Под влиянием лечения температура иногда снижается до нормальных цифр, самочувствие улучшается, значительно уменьшаются размеры патологического фокуса, выявленного в легком при рентгенологическом исследовании. Все это не исключает наличия рака легкого, который лучше выявляется при рентгенологическом исследовании на фоне рассасывания сопутствующего воспаления. В ряде случаев температурная реакция связана с нарушением обмена веществ, функциональными расстройствами и циркуляцией продуктов распада опухолевых клеток.
При изучении клинической картины рака легкого определенное значение имеют гормональные сдвиги в организме.

Таблица 3. Фазы развития эндобронхиального рака легкого

Клетки рака легкого могут выделять АКТГ и АКТГ-подобные вещества, что клинически проявляется отеками и мышечной слабостью, иногда повышенной пигментацией. В ряде случаев могут наблюдаться внешние признаки синдрома Ищенко — Кушинга. Данные варианты клинического проявления гиперкортицизма связывают с двумя разными видами АКТГ-подобных веществ, выделяемых раковыми клетками в легких.
Установлено также, что при раке легкого нарушается натриевый обмен, что объясняют секрецией опухолью антидиуретического гормона. Клинические проявления зависят от степени выраженности гипонатриемии. При значительном уменьшении количества натрия в сыворотке крови возникает интоксикация с анорексией, рвотой и нарушением деятельности центральной нервной системы.
Следует упомянуть о нарушении обмена кальция, в частности о симптоме гиперкальциемии. Причиной этого нарушения является выделение опухолью вещества, близкого к гормону паращитовидной железы, поскольку при нарушении обмена кальция уровень фосфора и щелочной фосфатазы остается нормальным. Клиническими проявлениями гиперкальциемии служат вялость, мышечная слабость, рвота, иногда нарушение речи и зрения. При раке легкого наблюдаются также гиперсеротонпиемия и синдром гипертрофической остеоартропатии (Пьера — Мари — Бамбергера).