Рентгенологическая картина центрального рака обусловлена самой опухолью, возникающим нарушением проходимости бронха, осложнениями, развивающимися в связи с прогрессирующим ростом опухоли и метастазами.
Преимущественно эндобронхиальный рак. Рассматривая рентгенологическую симптоматику и клиническую картину эндобронхиального рака с момента его возникновения, следует выделить определенные фазы его развития (табл. 3). Первая фаза соответствует минимальным размерам опухоли, когда на основании клинической и рентгенологической картин невозможно установить диагноз. В этот период отсутствуют клинические симптомы, рентгенологически тень опухоли или ее косвенные признаки не определяются.
Дальнейший рост узла приводит к сужению бронха и нарушению вентиляции сегмента, что свидетельствует о существовании опухоли, хотя сама она рентгенологически не определяется. Наступает вторая фаза развития опухоли, которая проявляется гиповентиляцией сегмента, отражающей I стадию нарушения бронхиальной проходимости. Сужение просвета бронхиальной ветви приводит к недостаточному поступлению воздуха в дренируемый сегмент легкого. Последний на фоне воздушного легкого становится менее прозрачным, сосуды его сближаются, что связано как с меньшим поступлением воздуха в этот сегмент, так и с расширением кровеносных сосудов. Возникает застойная гиперемия вследствие понижения внутриальвеолярного давления (рис. 227). Развивается сегментарная гиповентиляция, которая наиболее отчетливо выявляется в фазе
максимального вдоха. В связи с этим при просвечивании необходимо детально изучить воздушность легких в фазе задержанного глубокого вдоха.
В этой стадии при резком вдохе отмечается толчкообразное смещение органов средостения в сторону поражения (положительный симптом Гольцкнехта — Якобсона). При сегментарных поражениях этот симптом может быть неясно выражен и его отсутствие не позволяет снять подозрение на нарушение бронхиальной проходимости.
Следует провести также функциональную пробу кашлевого толчка (по Прозорову), которая иногда вызывает более выраженное толчкообразное смещение средостения в сторону поражения в связи с меньшим давлением в гиповентилируемом сегменте легкого.
В этой I стадии нарушения бронхиальной проходимости большое значение приобретает тщательный анализ легочного рисунка. При некотором сгущении сосудистого рисунка, связанном с расширением сосудов, небольшом уменьшении объема пораженного сегмента из-за гиповентиляции по сравнению с гомологичным сегментом противоположной стороны следует заподозрить нарушение бронхиальной проходимости.
Длительность существования I стадии нельзя установить, если основываться только на результатах определения времени удвоения объема опухоли.
D. Collins и соавт. (1956) высказали предположение о экспоненциальном росте опухолевых клеток, который может быть измерен временем удвоения объема. Подсчитано, что опухолевая клетка диаметром 10 мкм достигает 1 мм после 20 удвоений и становится микроскопически видимой. Поскольку раковые клетки легкого имеют диаметр больше 10 мкм, то для достижения объема опухоли в 1 мм необходимо гораздо меньше удвоений.
Предложенная рабочая гипотеза позднее была развита Р. Schwartz (1961), R. Wolff и соавт. (1964), Е. Gerstenberg (1964), J. Weiss и соавт. (1966). Было установлено, что время удвоения объема опухоли для рака легкого, по данным разных авторов, составляет от 17 до 480 дней. По данным С. Я. Марморштейна (1966, 1967),
228. Обеднение сосудистого рисунка а правом легком. Прямая рентгенограмма.
229. Ателектаз IX сегмента нижней доли правого легкого. Боковая томограмма.
Клетки рака легкого могут выделять АКТГ и АКТГ-подобные вещества, время удвоения объема опухоли для злокачественных новообразований колеблется от 10—15 до 350 дней.
Как показали R. Wolff и соавт. (1964), время удвоения объема зависит от гистологической структуры опухоли. Так, среднее время удвоения опухоли для плоскоклеточного рака, по данным указанных авторов, составляет 127 дней, для недифференцированного — 166 и для аденокарциномы — 206 дней.
R. Veeze (1968) пишет, что общая продолжительность течения рака легкого у человека колеблется от 2 лет и меньше до 40 лет и больше, средняя продолжительность составляет 10 лет. На протяжении 3/4 этого периода опухоль не будет определяться при рентгенологическом исследовании. Это находит подтверждение в клинических наблюдениях отдельных авторов. Так, R. Overholt и J. Schmidt (1949) сообщили о 2 больных резектабельным раком легкого, признаки которого были обнаружены на рентгенограммах за 7—9 лет до операции. К. Boucot и соавт. (1959) наблюдали больного раком легкого, который жил 9 лет после рентгенологического выявления этой опухоли. L. Garland и соавт. (1963) описали наблюдение, когда опухоль увеличилась за 13 лет с 7Х 12 мм до 7Х 8 см.
Вместе с тем нельзя не принимать во внимание различные темпы роста опухолевых клеток, в том числе легочного рака. Следовательно, если опухоль развивается из одной клетки или группы клеток, то пока ее размеры достигнут нескольких миллиметров могут пройти годы.
При дальнейшем росте опухоли наступает третья фаза. В этот период тень опухоли еще не видна. Клинические признаки развивающегося рака либо отсутствуют, либо выражены минимально. Рентгенологически определяется II стадия нарушения бронхиальной проходимости — клапанная эмфизема, которая обусловлена сужением просвета бронха II степени.
Эта стадия нарушения бронхиальной проходимости лучше выявляется в фазе максимального выдоха (рис. 228). При проведении функциональных проб отмечается смещение средостения во время выдоха в противоположную сторону. Анализ легочного рисунка в этой фазе показывает, что соответственно пораженным участкам заметно обеднение сосудистого рисунка, из-за веерообразного раздвигания сосудистых ветвей и уменьшения кровенаполнения вследствие повышения внутриальвеолярного давления.
По мере роста опухоли наступает четвертая фаза. Она обусловлена полным перекрытием просвета бронха, чему способствует скопление в нем слизи, мокроты и крови. Это рано или поздно приводит к III стадии нарушения бронхиальной проходимости и возникновению ателектаза (рис. 299). Именно характер пробки, обтурирующей бронх, является одной из причин развития так называемых перемежающихся ателектазов.
Стадия ателектаза обычно диагностируется при поражении зональных и долевых бронхов, реже — при сегментарных. Сегментарные поражения часто расценивают как проявление пневмонии, и лишь тогда, когда развивается ателектаз зоны или доли, устанавливают диагноз рака легкого.
Описанные фазы нарушения бронхиальной проходимости от гиповентиляции через клапанное вздутие к ателектазу последовательно наступают также при развитии опухоли в зональных, долевых и главных бронхах.
Ателектазы при раке бывают, как правило, осложненными, что в основном объясняется их длительным существованием. При наступившей обтурации бронха достаточно нескольких часов для того, чтобы воздух в альвеолах рассосался и сегмент спался. В спавшемся участке легкого действие эластичной тяги приводит к расширению бронхов, калибр и состояние которых влияют на степень эффекта расширения. Более крупные бронхи с выраженными хрящевыми кольцами расширяются меньше, чем мелкие. Просвет последних увеличивается еще в большей степени, если стенки их изменены под влиянием перенесенной инфекции. Появляется функциональная неполноценность бронхов, в их просвете накапливаются слизь и мокрота. Измененные стенки бронхов оказываются нечувствительными к накапливающейся мокроте, и нормальный кашлевой рефлекс на небольшие порции содержимого не возникает. В этих случаях, даже несмотря на частично сохранившуюся проходимость дренирующего бронха, очищения воздухоносных путей от секрета не происходит, что приводит к дополнительной закупорке просвета бронха и полному прекращению вентиляции.
Кроме бронхов, в зоне ателектаза расширяются не только артерии, но и вены, пре капилляры и капилляры. Происходят увеличение кровенаполнения и насасывание жидкости в альвеолы. В спавшемся отделе легкого рано или поздно возникает воспалительный процесс. Нарушение эластичности стенок бронха препятствует восстановлению нормальных физиологических условий, и развитие хронического легочного нагноения становится неизбежным.
231. Ателектаз переднего сегмента. Лентовидная тень вдоль междолевой щели. Томограмма.
Рентгенологические проявления трех стадий нарушения вентиляции обусловлены совокупностью анатомических и функциональных факторов, а также особенностями образования рентгенологической тени. Если выявляются сегментарные, зональные или долевые поражения, то для исключения опухоли прежде всего следует исследовать дренирующий бронх. Изучение состояния бронхиального дерева при различных легочных процессах позволит избежать ошибок при расшифровке анатомической сущности выявленных рентгенологических изменений.
Оценив изменения объема и прозрачности пораженного участка легкого при раке, следует обратить внимание на перемещения, которые могут отмечаться как в отделе, вовлеченном в опухолевый процесс, так и в смежных областях. В ряде случаев смещения бывают столь сложными, что неправильная интерпретация рентгенологической картины приводит к ошибкам при диагностике основного процесса. При анализе рентгенологической картины необходимо учитывать следующее: положение междолевых щелей сегментов, зон; степень уменьшения отдельных структурных единиц легкого; закономерности их перемещения при спадении; состояние окружающих тканей легкого; возможности перемещений диафрагмы, средостения и здорового легкого.
Оценить состояние сегментов легкого можно при определении положения междолевых щелей на прямой и боковой рентгенограммах. Это возможно, если междолевая плевра утолщена и прослеживается на снимках в виде тонкой линейной полосы. В ряде случаев междолевая плевра не видна либо выявляется на ограниченном протяжении, что не позволяет составить цельное представление о нормальной топографии и объеме сегмента или зоны. В таких случаях следует оценить расположение сосудов в непораженных отделах легкого на томограммах, произведенных в боковой проекции. Исследование сосудистых ветвей легкого смежных областей позволяет заподозрить изменения, связанные либо со спадением, либо со вздутием части легкого. При этом следует учитывать, что степень спадения может быть очень велика и лентовидная тень спавшегося участка легкого может быть не замечена. В таких случаях избежать ошибок поможет только тщательный анализ направления сосудов соответственно каждому анатомическому отделу нормального легкого.
233. Схема спадения долей при ателектазах [ Anacker Н., 1963].
Большое значение в правильной расшифровке рентгенограмм имеет знание особенностей перемещения отдельных зон и сегментов при их спадении. Изучение подсобных особенностей на большом материале позволило выявить определенные закономерности [Фрадкин В. Я., Жислина Μ. М., 1953; Фрадкин В. Я., Розенштраух Л. С., 1959; Anacker Н. et al., 1963, и др.] (рис. 230).
Приведенная схема показывает, что верхушечный и задний сегменты верхних долей при спадении перемещаются к средостению, что напоминает рентгенологические проявления верхнего парамедиастинального выпота. Спадение переднего сегмента нередко принимают за утолщение плевры в малой междолевой щели (рис. 231).
При нарушении проходимости заднесегментарной ветви верхней доли рентгенологическая картина может напоминать таковую при краевой пневмонии, поскольку тень спавшегося сегмента имеет четкую задненижнюю границу, подчеркнутую междолевой плеврой, и нечеткую верхнепереднюю.
234. Ателектаз верхней доли
а — прямая рентгенограмма; смещение доли вверх; б — боковая рентгенограмма; смещение доли вверх;
234. (продолжение).
Ателектаз V сегмента передней зоны дает картину, напоминающую небольшое скопление жидкости в нижнепередних отделах главной междолевой щели. Сегмент VI при спадении перемещается медиально и книзу и при исследовании в прямой проекции скрывается за корнем легкого (рис. 232). Если объем значительно уменьшается, то он на передних рентгенограммах практически не виден, особенно слева. В боковой проекции этот сегмент имеет треугольную форму и четкую косую верхнюю границу, которая подчеркнута междолевой плеврой. Сегменты VII и X при спадении перемещаются медиально и кзади. Примыкая к тени сердца и занимая сердечно- диафрагмальный синус, ателектазы этих сегментов симулируют расширение тени сердца, давая картину так называемого лежачего сердца. В боковой проекции VII сегмент прилежит к главной междолевой щели, а X — к задней костальной плевре и дает картину, напоминающую таковую при наличии выпота в междолевой щели или плевральной полости. Слева сегментарные ателектазы нижней доли скрываются за тенью сердца.
Закономерности спадания долей представлены на рис. 233. Верхняя доля правого легкого перемещается кверху, кнутри и кпереди. В связи с этим нижняя граница доли, подчеркнутая междолевой плеврой, перемещается кверху и образует вогнутую линию. Задняя граница смещается вверх и кпереди, что видно на боковых рентгенограммах (рис. 234). Доля имеет вид треугольника, широкое основание которого прилежит к верхнепередней грудной стенке. При большой степени спадения эта доля сливается с тенью средостения и имитирует расширение тени сосудистого пучка или верхний парамедиастинальный выпот. На перемещение доли оказывают влияние имеющиеся сращения как в области верхушки легкого, так и у реберной плевры.
Левая верхняя доля при спадении дает несколько иную картину, что связано с более высоким расположением главной междолевой щели и большими размерами самой доли. Наиболее часто левая верхняя доля перемещается кверху и кпереди. На боковых рентгенограммах доля выглядит в виде полосы затемнения, идущей вдоль передней грудной стенки от верхушки до диафрагмы. В ряде случаев при спадении доля отходит от передней грудной стенки и пространство между грудной стенкой и спавшейся долей на боковых рентгенограммах выглядит прозрачным, так как имеется пролабирование здорового легкого через средостение в левую половину грудной клетки.
Средняя доля и язычок перемещаются чаще кверху и медиально, образуя треугольную тень, широким основанием прилежащую к передней грудной стенке, а вершиной примыкающую к корню легкого (рис. 235). Степень спадения может быть значительной, и в таких случаях выявленная картина напоминает таковую при междолевом плеврите. Очертания доли при ателектазе чаще вогнутые со стороны малой и большой междолевых щелей. При междолевом выпоте они обычно выпуклые.
Нижняя доля при спадении перемещается, как правило, кзади, кнутри и книзу (рис. 236). Тень ее имеет треугольную форму. При боковом исследовании спавшаяся нижняя доля проецируется на ретрокардиальное пространство и позвоночник. В ряде случаев нижняя доля смещается книзу и кпереди.
При достаточной эластичности легочной ткани спадение долей компенсируется вздутием смежных отделов. Часто удается отметить смещение трахеи и органов средостения в сторону поражения; этот симптом наблюдается чаще при спадении верхних долей. Диафрагма в этих случаях может оставаться на обычном уровне. При нижнедолевых ателектазах купол диафрагмы, как правило, приподнимается, сохраняя нормальную подвижность, если нет метастазов в средостении и пареза диафрагмального нерва.
При тотальном ателектазе всего легкого вся половина грудной полости затемнена. Дифференцировать купол диафрагмы невозможно. Сердце и сосудистый пучок смещены в сторону поражения. Противоположное легкое вздуто, нередко проникает в средостение, образуя так называемую медиастинальную грыжу.
На характер смещения существенно влияют те сложные закономерности в распределении эластической легочной тяги, которые существуют в норме и которые нарушаются в зависимости от наличия рубцовых изменений в легочной ткани, сопутствующего воспалительного процесса, плевральных сращений, жидкости в плевральной полости.
В ряде случаев при явных признаках полного прорастания сегментарного бронха, полученных при бронхографическом исследовании, ателектаза соответствующего сегмента или функциональных признаков нарушения бронхиальной проходимости выявить при рентгеноскопии и рентгенографии не удается. Это может быть связано с неполным прорастанием бронха опухолью несмотря на бронхографическую картину симптома «культи», или «ампутации», бронхиальной ветви. Анатомические исследования, проведенные В. Я. Фрадкиным и Н. И. Рыбаковой (1953), показали, что полной непроходимости бронха, вызванной обтурацией его опухолью, во многих случаях в действительности не бывает. Эффект «ампутации» при контрастировании бронхов получается потому, что в месте максимального сужения бронха наряду с опухолевой инфильтрацией наблюдаются воспалительная реакция и скопление вязкой мокроты, сгустков крови, которые приводят к дополнительной закупорке просвета бронхиальной ветви.
Вместе с тем при изучении макропрепаратов легких, удаленных во время оперативных вмешательств, установлено, что иногда опухоль полностью перекрывает просвет бронха, прорастает все его стенки и практически не оставляет возможности проникновения воздуха в соответствующую анатомическую часть легкого. Тем не менее изучение рентгенограмм, произведенных до оперативного вмешательства, показывает отсутствие ателектаза и даже гиповентиляции пораженного сегмента легкого. Воздушность легочной ткани сохраняется на всем протяжении.
В настоящее время это несоответствие картин становится понятным благодаря учению о коллатеральной вентиляции, разработанному рядом авторов [Р. Baarsma, М. Dirksen, 1948, и др.]. F. Henle (1873) обнаружил наличие микроскопических отверстий в стенках альвеол, которые позднее были названы порами Кона. Через отверстия осуществляется коллатеральная вентиляция между дольками и сегментами. Величина межальвеолярных пор не зависит от разницы давления в различных отделах легкого. Коллатеральная вентиляция существует и при нормальных условиях, обеспечивая равноценный состав воздуха и уравновешивание давления в пределах каждой доли. Междолевая плевра, если она разделяет доли полностью, препятствует проникновению воздуха из доли в долю, однако при наличии неполного их разделения и сохранения между ними перемычек из легочной ткани может наблюдаться коллатеральная вентиляция и между долями легкого.
237. Ателектаз переднего сегмента верхней доли слева.
а — томограмма при повороте больного на левый бок (угол 45°). Полиповидное врастание опухоли в просвет бронха; б — схема томограммы
Л. С. Розенштраух (1961), С. van Allen и G. Lindskog (1931), Kourilsky R. и J. Anglade (1936) показали, что полная закупорка долевых бронхов обычно приводит к ателектазу, в то время как при закупорке сегментарных ветвей может сохраняться нормальная воздушность сегмента. Р. Baarsma и соавт. (1948) в опытах с закупоркой сегментарных бронхов манжеткой от катетера подтвердили эти данные. Подобный механизм наблюдается в ряде клинических наблюдений, когда не удается обнаружить признаков ателектаза или гиповентиляции, несмотря на обтурацию сегментарного бронха опухолью.
В начальные периоды возникновения и развития опухоли сохраняется вентиляция сегмента по бронхам и через межальвеолярные поры; при нарастании окклюзии бронха и даже при полной его закупорке коллатеральная вентиляция поддерживает воздушность сегмента. Дальнейшее прогрессирование заболевания приводит к возникновению пятой фазы, которая отражает развивающиеся осложнения на фоне нарушения вентиляции легкого. Присоединение воспаления и развитие обтурационного пневмонита ведут к выключению коллатеральной вентиляции. Скорость смены этих процессов зависит от темпов роста опухоли и времени присоединения воспалительных осложнений.
Поскольку, как уже отмечалось, с одной стороны, рак легкого в начальных стадиях развития может не давать клинических проявлений, указывающих на наличие заболевания, а с другой стороны, коллатеральная вентиляция способствует сохранению воздушности легких, то существует определенный отрезок времени развития болезни, когда нет возможности ее диагностировать современными методами клинико-рентгенологического исследования. Этот «рентгеноотрицательный период» может продолжаться достаточно долго; по-видимому, он играет существенную роль в том, что рак часто диагностируют в поздних стадиях.
238. Схематическое изображение основных признаков рака легкого, выявляемых при бронхографии.
Следовательно, при эндобронхиальном раке рентгенологическая диагностика основывается только на выявлении осложнения — нарушения бронхиальной проходимости, которое вызывает растущая в просвет бронха опухоль.
Все изложенное выше свидетельствует о большом значении изучения состояния бронхов при подозрении на наличие опухоли легкого независимо от наличия или отсутствия признаков нарушения бронхиальной проходимости.
В этом отношении томографический метод исследования с использованием стандартных проекций (прямой и боковой) не исчерпывает всех своих возможностей. Разработанные Н. И. Рыбаковой и С. А. Кузнецовым (1968), а также З. А. Переславцевой (1975) специальные проекции позволяют отчетливо выявить не только долевые и зональные, но и сегментарные бронхи. На томограммах удается определить суженный просвет бронхов, обнаружить тень опухоли (рис. 237), вызывающей утолщение стенки бронха, или полный обрыв воздушного столба, если имеется закупорка бронха опухолью. Бронхиальные ветви компенсаторно перемещаются в связи с возникающим ателектазом. При этом томографический метод позволяет также оценить состояние легочной ткани в спавшемся сегменте.
Бронхографическая картина является отражением изменений, происходящих в просвете бронха при эндобронхиальном росте опухоли. Если опухоль не полностью закупоривает просвет, то на бронхограммах виден дефект заполнения бронха с неровными контурами, протяженность и глубина которого обусловлены формой опухолевого узла. При начальных изменениях, при плоской инфильтрации стенки бронха можно обнаружить едва заметную узурацию стенки.
Следует учитывать возможность полипообразного врастания опухоли в бронх, что на бронхограммах получает отображение в виде округлого или овального дефекта заполнения с очень четкой границей. Подобная картина напоминает рентгенологические проявления аденомы бронха. Однако, если при этом тщательно исследовать прилежащий отдел легкого, можно обнаружить, особенно при использовании бронхотомографии, связь полипообразного образования, вдающегося в просвет бронха, с прилежащим к бронху опухолевым узлом.
При обтурирующем раке на бронхограммах выявляется картина «культи», или «ампутации», бронха (рис. 238). «Культя» бронха может быть различных размеров, что зависит от уровня поражения. Контуры ее неровные, иногда она имеет коническую или пикоподобную форму. При развитии ракового узла в области устья бронхиальной ветви отмечается «ампутация» бронха, так как контрастная масса совсем не поступает в эту ветвь. При обнаружении симптома «культи» бронха все рентгенологические признаки следует рассматривать в совокупности и исключить возможность получения подобной картины при неправильном проведении бронхографии. При ряде хронических заболеваний изменяется эластичность легкого, развивается бронхит, ведущий к нарушению функции бронхов, особенно дренажной, поэтому возможность выявления симптома «культи» бронха не исключается и при отсутствии опухолевого процесса.
Применение отхаркивающих средств в течение 2—3 дней перед проведением бронхографического исследования способствует очищению бронхов от содержимого и тем самым позволяет при контрастировании получить слепок, отражающий истинное состояние его просвета. Протяженность опухолевого поражения бронхиального ствола, выявленного на бронхограммах, часто не соответствует истинной протяженности опухоли. С одной стороны, как указывалось, к опухоли присоединяется воспалительная инфильтрация стенок (что находит свое отражение на бронхограммах), симулируя большую протяженность поражения, с другой — опухоль может распространяться перибронхиально по лимфатическим щелям и тогда стенки бронха кажутся неповрежденными.
В большинстве случаев микроскопически опухолевая инфильтрация стенки бронха определяется на значительном расстоянии от места выявленных по бронхо граммам изменений. На компьютерных томограммах ателектаз получает отчетливое изображение (см. рис. 234, в).
Таблица 4. Фазы развития экзобронхиального рака легкого
развития |
картина |
Рентгенологическая картина |
||
|
тень опухоли |
состояние бронха |
состояние легочного поля |
|
Первая |
Отрицательные |
Не видна |
Просвет свободен |
Легочное поле прозрачное |
Вторая |
Отсутствуют |
Тень узла в окружности бронха около 1 см |
. |
» |
|
|
Отчетливо видна тень узла диаметром больше 1,5 см |
Просвет частично сужен (I степень сужения) |
Гиповентиляция: |
Четвертая |
Кашель, мокрота, кровохарканье |
Тень узла диаметром несколько сантиметров |
Просвет в фазе выдоха обтурирован II степень |
Клапанное вздутие: |
|
Выражены (кашель, мокрота, кровохаркание |
То же |
Просвет обтурирован полностью III степень сужения |
Ателектаз. |
Преимущественно экзобронхиальный рак. При росте опухоли кнаружи от стенки бронха в первой фазе ни клинических, ни рентгенологических признаков растущего новообразования не выявляется (табл. 4). Это объясняется тем, что опухоли небольших размеров могут не обнаруживаться на рентгенограммах на фоне перекреста изображений, артериальных и венозных стволов (рис. 239). До тех пор, пока диаметр опухолевого узла не станет больше диаметра крупных ветвей легочной артерии или вен, он может не дифференцироваться на рентгенограммах. Поскольку на этом этапе нет значительного сужения просвета бронха, так как опухоль растет преимущественно кнаружи, то не изменяются прозрачность легочного фона и легочный рисунок. По мере роста опухолевый узел становится отчетливо виден на рентгенограммах. В этой второй фазе развития он имеет размеры около 1 см. При томографическом исследовании, произведенном в плоскости корня легкого, удается получить отчетливое изображение узла, связанного со стенкой бронха.
При прогрессирующем росте опухоли, несмотря на его преимущественно экзо бронхиальное направление, происходит инфильтрация всей стенки бронха с небольшим врастанием опухоли в просвет. Это обусловливает I степень сужения бронха, что рентгенологически проявляется I стадией нарушения бронхиальной проходимости — гиповентиляцией. Рентгенологические признаки гиповентиляции такие же, как и при эндобронхиальном росте, с той лишь разницей, что в данном случае будет видна тень опухоли, которая при преимущественно внутрибронхиальном росте на этом этапе не прослеживается (рис. 240). Если тень опухоли на обычных рентгенограммах видна неотчетливо, то при томографическом исследовании обнаруживают опухолевый узел, асимметрично расположенный по отношению к стенке бронха.
Н. Oeser (1976, 1979) описал феномен «парадоксального» корня при экзо бронхиальном росте опухоли. Суть его заключается в том, что в результате давления растущего опухолевого узла на ствол легочной артерии или ее разветвления уменьшается их кровенаполнение. Больное легкое становится более прозрачным, а теневое изображение корня, несмотря на наличие в нем узла, уменьшается. В связи с компенсаторной гиперемией с противоположной стороны, приводящей к усилению легочного рисунка и расширению корня, увеличивается несоответствие между уменьшенным корнем, содержащим опухоль, и увеличенным корнем непораженного легкого.
Четвертая фаза соответствует выраженной клинической и достаточно демонстративной рентгенологической картине заболевания. В этот период отчетливо виден опухолевый узел, иногда достигающий нескольких сантиметров в диаметре. Связь узла с бронхом и прогрессирующий рост в сторону последнего приводят к сужению просвета II степени и развитию обтурационной эмфиземы.
Таблица 5. Фаза развития перибронхиального рака легкого
Фаза |
проявления |
Рентгенологическая картина |
||
тень опухоли |
состояние бронхов |
состояние легочного поля |
||
Первая |
Отрицательные |
Не видна |
Просвет свободен |
Легочный рисунок не изменен |
Вторая |
* |
* |
* * |
Усиление легочного рисунка, ограниченное сегментом (зоной, долей) |
Третья |
Кашель, мокрота |
Утолщение стенок бронхов |
Незначительное сужение |
Грубое усиление и сгущение легочного рисунка |
Четвертая |
То же |
То же |
Сужение просвета бронхов на большом протяжении |
а) Понижение прозрачности легочного фона сегмента (зоны, доли) |
Пятая |
Кашель, мокрота, лихорадка, слабость |
Перибронхиальные опухолевые муфты |
То же |
Грубый тяжистый рисунок, расходящийся от корня. Параканкрозная |
Нередко при сравнительно быстром метастазирования опухоли в лимфатические узлы видимая тень в легком представляет собой отображение первичного опухолевого узла, слившегося с метастатически измененными увеличенными лимфатическими узлами. При этом опухолевый узел в корневой зоне часто приобретает полициклические контуры. При обнаружении увеличенных трахеобронхиальных и паратрахеальных лимфатических узлов иногда неправильно трактуют видимую картину: все изменения связывают с системным поражением лимфатических узлов легкого и средостения.
По мере развития болезни растет первичный опухолевый узел и стадия гиповентиляции, а затем клапанного вздутия сменяется ателектазом. Н. Oeser (1979) указывает, что интервал между появлением ранних признаков и развитием ателектаза составляет 5—10 мес. Развитие ателектаза может привести к исчезновению изображения опухолевого узла на фоне спавшегося сегмента или зоны. Возникновение ателектаза, так же как и при эндобронхиальной опухоли, способствует развитию ряда осложнений, которые были описаны ранее. Наступает пятая фаза течения опухолевого процесса.
При переходе от экспансивной к инфильтративной фазе роста опухоль начинает распространяться по ходу бронхов и сосудов, что находит свое отражение на рентгенограммах. При этом узел теряет четкие очертания, появляются грубые тяжистые тени, расходящиеся от опухолевого узла в легочную ткань.
Сравнивая этапы развития эндобронхиального и экзобронхиального раков, можно заметить, что различия заключаются в том, что при эндобронхиальном раке тень опухоли длительный период не видна и на первый план выступают признаки нарушения вентиляции сегмента или зоны. При втором виде роста относительно рано выявляется тень опухолевого узла, а все признаки нарушения бронхиальной проходимости обнаруживаются в более поздние фазы и сроки развития опухоли.
Преимущественно перибронхиальный рак. В относительно редких случаях с самого начала возникновения опухоли проявляются черты ее перибронхиального роста. При этом, как. правило, определить опухолевый узел не удается. Возникнув в стенке бронха, раковая опухоль стелется по ходу бронхов и сосудов (табл. 5).
В первой фазе развития стелющаяся опухоль не дает клинических признаков и не получает отображения на рентгенограммах. По мере образования более толстых опухолевых муфт рентгенологически определяется усиленный легочный рисунок на участке, ограниченном сегментом или зоной. Это вторая фаза развития опухоли, при которой также отсутствуют клинические признаки, а рентгенологические проявления минимальны.
Дальнейший прогрессирующий рост опухоли приводит к образованию опухолевых муфт вокруг бронхов, которые на рентгенограмме выявляются в виде грубых тяжистых теней, отходящих от корня и веерообразно расходящихся в легочную ткань сегмента или зоны. Детали непораженного корня легкого плохо дифференцируются, тени сосудов усилены и не имеют четких очертаний. Создается впечатление о явном усилении сосудистого рисунка в прикорневой зоне по сравнению с другой стороной.
241. Перибронхиальный рост рака легкого. Томограмма. Утолщение стенок передней сегментарной ветви справа. Просвет проходим.
Третья фаза развития перибронхиальной) рака клинически может проявляться в виде кашля, мокроты. При томографическом исследовании, проведенном в корневых срезах с выведением сегментарных бронхов, выявляется равномерное утолщение стенок бронхов (рис. 241). В этой фазе просветы бронхов остаются проходимыми и признаков нарушения вентиляции легкого обычно выявить не удается.
По мере роста опухоль суживает просветы бронхов и, прорастая стенку на отдельных участках, дает плоские эндобронхиальные разрастания. Возникает сужение бронха I степени, сопровождающееся гиповентиляцией. Это соответствует четвертой фазе развития опухоли. Значительное утолщение стенок бронхов, сужение их просвета и нарушение дренажной функции приводят к возникновению ряда осложнений, в первую очередь пневмонии.
Период осложненного течения рака соответствует пятой фазе развития заболевания. В этой фазе выраженная клиническая картина болезни обусловлена не столько развивающейся опухолью, сколько возникшими осложнениями.
Большое значение при этой форме рака имеет бронхографическое исследование, с помощью которого выявляют концентрическое сужение бронхов на большом протяжении со значительным утолщением их стенок. Особенно заметно утолщение стенок бронха на бронхотомограммах. Сужение просвета бронхов связано с разрастанием опухолевой ткани в виде муфт или футляров.
В тех случаях, когда опухоль имеет черты инфильтративного роста, при ангиографическом исследовании можно обнаружить резкое сужение просвета сосудов, а иногда и «культю» артерии. Однако даже в этом случае сопоставление информации, полученной при бронхографии и ангиографии, показывает преимущество контрастного исследования бронхиального дерева.
242. Рак 1—2 сегментов левого легкого. Томограмма. Веерообразно расходящиеся вверх тени от головки корня. Симптом «метелки».
Вместе с тем выраженная рентгенологическая картина изменений сосудов пораженного отдела не позволяет дать точной анатомической интерпретации выявленных изменений. Это объясняется значительно большей податливостью стенок крупных сосудов по сравнению со стенками бронхов того же порядка, в результате чего увеличенные лимфатические узлы могут вызывать сдавление и даже полную обтурацию просвета сосудистых стволов. Кроме того, сопутствующие раку воспалительные изменения., эмболий и тромбоз могут значительно изменить просвет сосудов, вплоть до возникновения «культи». В связи с этим ангиографическое исследование с диагностической целью при центральном раке практически не применяют. Оно имеет значение только при контрастировании крупных сосудистых стволов для определения степени их сдавления или прорастания при оценке распространенности опухолевого процессу.
Из изложенного видно, что эндобронхиальный, экзобронхиальный и перибронхиальный типы роста отличаются темпами развития нарушения бронхиальной проходимости. Оно возникает рано при эндобронхиальном росте и поздно при перибронхиальной. Возможности обнаружить тень опухолевого узла находятся в обратном соотношении. Длительное время узел первичной опухоли не определяется при эндобронхиальном раке и относительно рано выявляется при экзо бронхиальном, при перибронхиальной росте опухолевый узел практически не виден.
Однако при рентгенологическом обнаружении центрального рака легкого в большинстве случаев уже имеется сочетанное проявление по существу всех трех видов роста опухоли. В связи с этим при изучении рентгенологической картины можно установить, что обусловлено эндобронхиальным компонентом опухоли, а что связано с экзобронхиальным и перибронхиальным ростом. Вследствие этого на рентгенограммах нередко выявляют опухолевый узел одновременно с ателектазом и грубой тяжистостью, обусловленной перибронхиальным ростом опухоли. Это наблюдается даже при ограниченных сегментарных поражениях.
Изучение течения сегментарных раков, диагностика которых считается относительно ранней при центральном раке показывает, что в большинстве случаев наблюдаются все три формы роста опухоли. Своеобразие роста новообразования на отдельных участках легких находит свое отражение в рентгенологической картине.
- Рак I—II сегментов левого легкого. Просвет верхушечной и заднесегментарной ветви прослеживается на протяжении 2 см.
- Ателектаз переднего сегмента верхней доли правого легкого. Томограмма. Лентовидная тень спавшегося сегмента. Опухолевый узел исходит из переднесегментарного бронха и сливается с увеличенными лимфатическими узлами корня легкого.
Так, особенностью анатомического роста рака, возникающего в I и II сегментах, является преимущественно перибронхиальное и периваскулярное распространение с малой степенью нарушения бронхиальной проходимости. На это указывали П. А. Куприянов и соавт. (1963), В. Л. Толузаков и соавт. (1965) и др.
Эти особенности роста и распространения опухоли находят свое отражение в рентгенологической картине, что было отмечено Г. Г. Федченко (1982) при изучении сегментарных раков легкого. Ею были описаны рентгенологические признаки, характеризующие рак I и II сегментов верхних долей легких. Они выражаются в появлении грубых тяжей, веерообразно расходящихся от головки корня кверху и кнаружи. На этом фоне видны просветы бронхов с утолщенными стенками. Подобную картину автор назвал «симптомом метелки» и отметил наличие его у 79,6% больных с поражениями I и II сегментов (рис. 242). Эта веерообразная тяжистость обусловлена перибронхиальным и периваскулярным ростом опухоли на фоне развившейся гиповентиляции. Последняя связана с опухолевым ростом в устьях сегментарных ветвей, где, как правило, располагается узел опухолевой ткани размером 1—3 см. Если сгущение тяжистых теней лучше видно на прямых рентгенограммах, то нарушение бронхиальной проходимости — на боковых снимках (рис. 243).
Однако наиболее информативным является томографическое исследование, позволяющее обнаружить сужение бронхов и утолщение стенок бронхиальных ветвей. Изучение томографической картины состояния бронхов при этой исходной локализации опухоли позволило Г. Г. Федченко описать симптомы удлинения бронха (рис. 244), при котором просвет верхушечной или заднесегментарной ветви прослеживается на протяжении 2—3 см вместо обычных 0,5—1 см. Этот симптом возникает при муфтообразном разрастании опухоли вдоль магистрального ствола сегментарного бронха.
При смешанном характере роста опухоли в переднесегметарном бронхе (С3) верхней доли может наблюдаться различная картина. Наличие опухолевого узла, замуровывающего переднесегментарную ветвь, обусловливает картину расширения головки корня легкого, с выпуклым по небольшому радиусу контуром, выступающим в легочное поле. Нарушение вентиляции сегмента приводит к его частичному спадению, степень которого во многом зависит от состояния окружающей ткани и междолевой плевры малой щели. В одних случаях сегмент имеет вид треугольной тени, основание которой прилежит к средостению, в других он представлен широкой лентовидной тенью, располагающейся вдоль малой междолевой щели (рис. 245). Иногда эта тень не сплошная, а состоит из нескольких грубых тяжистых образований, идущих параллельно, как бы сопровождая нередко утолщенную междолевую плевру.
М. И. Фейгин и соавт. (1979), изучая на флюоро граммах рентгенологические признаки ранних форм рака легкого, выявили следующие виды измененного переднего сегмента во флюорографическом изображении: 1) в виде пучка веерообразно расходящихся тяжей; 2) в виде неправильной полигональной или треугольной тени, обращенной основанием к средостению; 3) в виде выпрямленного сглаженного контура головки корня; 4) в виде полосатой тени по ходу горизонтальной междолевой щели.
Смешанный характер роста опухоли к моменту рентгенологического определения ее в III сегменте, как правило, позволяет выявить опухолевый узел небольших размеров около устья сегментарного бронха и признаки нарушения бронхиальной проходимости различной степени. Г. Г. Федченко обнаружила тень опухолевого узла при данной локализации опухоли в 95% случаев, а нарушения бронхиальной проходимости — в 97,5%.
246. Рак верхней доли левого легкого. Перивазальный рост. Томограмма. Опухолеальный узел окружает бронхи верхней зоны. Просветы их сужены проходимость сохранена. Дифференцировать теневое изображение узла и сосудов корней зоны невозможно.
Сопоставляя течение рака легкого в верхних долях левого и правого легкого следует отметить, что паравазальный рост, в свое время описанный П. А. Куприяновым и соавт. (1963), наблюдается преимущественно слева. Распространение опухоли вдоль сосудов по лимфатическим путям приводит к прямому прорастанию опухоли в средостение вдоль легочной артерии. В рентгенологическом изображении этот процесс выглядит в виде тени опухолевого узла, располагающегося вокруг верхнезонального бронха, которая сливается с изображением легочной артерии и нередко с левой границей средостения. При томографическом исследовании нельзя отделить опухолевый узел от теневого изображения сосудов корневой области и ворот легкого (рис. 246). Несмотря на периваскулярное распространение опухоли, сужения просвета сосудов не наблюдается и ангиографическое исследование не позволяет выявить дополнительную информацию, которая позволила бы диагностировать поражение сосудов.
Наибольшие трудности вызывает правильная расшифровка изменений в одном из сегментов передней зоны. Тот факт, что воспалительные процессы часто локализуются в средней зоне и исходом их является фиброз одного из сегментов или цирроз всей зоны, хорошо известен рентгенологам, в связи с чем нередко выявленные изменения расценивают как результат перенесенного ранее воспалительного процесса. При опухолях этой локализации наблюдается ателектаз одного, а чаще двух сегментов и не всегда удается определить опухолевый узел в области переднезонального бронха. Анализируя 35 случаев рака передней зоны со спадением всей зоны или одного сегмента, Г. Г. Федченко выявила узел только в 42,7%. При этом на томограммах «культя» бронха была обнаружена в 51,4%, ампутация — в 42,9% случаев.
247. Рак передневнутреннего сегмента нижней доли левого легкого. Боковая рентгенограмма Опухолевый узел окружает и прорастаете роях. Лентовидная тень ателектаза вдоль главной междолевой щели.
Развитие опухоли в VI сегменте, как правило, сопровождается гиповентиляцией и формированием опухолевого узла вокруг бронха, который в начале своего развития плохо заметен на рентгенограммах вследствие проекционного наложения на изображение сосудов корневой зоны как в прямой, так и боковой проекции. При анализе рентгенограммы необходимо дифференцировать изображения легочной артерии с разветвлениями и пересекающих ее венозных стволов. При обнаружении дополнительной тени легочной артерии в области головки или тела корня либо выпуклого наружного контура легочной артерии по дуге малого радиуса, либо дополнительной тени, не уступающей за пределы легочной артерии, но не укладывающейся в нормальные составные элементы рентгенологического изображения этой области, необходимо произвести томографическое исследование. При локализации опухоли в VI сегменте наиболее информативной является томография в боковой проекции (срезы, проведенные на расстоянии 4, 5, 6 см от остистых отростков). Исследование в этих плоскостях у всех больных гарантирует получение изображения заднезонального бронха. В связи с тем что опухоли этой локализации склонны к распаду, на томограммах нередко можно получить изображение полостей. Из-за трудностей, возникающих при диагностике, рак этой локализации чаще всего выявляют при наличии опухолевого узла больших размеров, значительном распространении процесса и присоединении пневмонии всей зоны.
Как правило, опухоль, развившуюся в базальных сегментах нижних долей (VII—X), диагностируют при сформированном узле, нарушении бронхиальной проходимости и наличии перибронхиального распространения опухоли (рис. 247). Трудности при рентгенологической диагностике возникают в случае поражения одного сегмента, особенно VII или X. В этих случаях на прямых рентгенограммах теневое изображение небольшого опухолевого узла проекционно сливается с изображением корня. Возникающая гиповентиляция плохо различима в области наиболее густого изображения расходящихся сосудистых ветвей хвостовой части корня. На боковых рентгенограммах VII сегмент приближен к главной междолевой щели, а X — к грудной стенке.
И в том, и в другом случае гиповентиляция сегмента остается нераспознанной, а ателектазы принимают за плевральные изменения. Вот почему поражение одного сегмента диагностируют крайне редко. В основном опухоль обнаруживают при инфильтрации двух или трех сегментов. Степень вовлечения их может быть разной. Томография позволяет определить «культю» одного из бронхов и, как правило, опухолевое утолщение стенок с сужением просвета других ветвей. Опухолевая инфильтрация вследствие перибронхиального роста дает на рентгенограммах картину грубой тяжистости в виде широких полос, направляющихся книзу и кнаружи, а на боковых рентгенограммах — книзу и кзади. Рассмотреть эти изменения трудно, в связи с тем что в этой области всегда видны широкие тени сосудистых стволов, преимущественно вен, поэтому только тщательный анализ позволяет разобраться в истинной природе выявленных тенеобразований.
При послойном томографическом исследовании с прицельным изучением состояния просветов бронхов, толщины стенок и протяженности их поражения определяют гораздо большую распространенность процесса, чем об этом можно судить по обзорным рентгенограммам. Даже при сегментарных поражениях нередко можно видеть переход опухолевой инфильтрации хотя бы по одной из стенок на соседний зональный бронх. Вследствие этого задача заключается в том, чтобы рентгенологически определить протяженность поражения со стороны крупных бронхов, так как это один из факторов, влияющих на объем оперативного вмешательства.
Существенное значение в диагностике рака легкого имеет возможность сопоставить данные рентгенологических исследований, произведенных в разное время. Нередко минимальные изменения нарушения воздушности, расположения и густоты легочного рисунка выявляются лишь при одновременном изучении рентгенограмм, произведенных с интервалом в несколько месяцев. При обнаружении любой динамики «нормального» изображения, вызывающей «оптическое» беспокойство, необходимо применить все современные методы рентгенологического исследования для точного установления причин, вызывающих изменение рентгенологической картины. Ретроспективное изучение М. И. Фейгиным и соавт. (1979) флюорограмм, произведенных год назад у больных раком легкого, показало, что лишь у 1,6% из них изменения в легком в течение года были стабильными, у 17,4% они медленно прогрессировали, а у 81% больных установлено быстрое развитие опухоли на интактном фоне или на фоне имевшихся год назад изменении. Оценка результатов операций, произведенных при центральном раке легкого, показывает важность обнаружения раковой опухоли, ограничивающейся сегментарным бронхом. Это связано не только с техническими трудностями, возрастающими при вовлечении в опухолевый процесс зональных и долевых бронхов, но и со степенью запущенности опухоли. Поражение крупных бронхов значительно чаще сопровождается метастазированием и прорастанием опухоли в соседние органы, в связи с чем значительно уменьшаются возможности хирургического вмешательства.
Пневмония и распад. Пневмонии, многократно выраженные в одном и том же легком и особенно в одной и той же доле у лиц старше 30 лет, должны вызывать настороженность. Практика показывает, что под видом сегментарных пневмоний, которые неоднократно фигурируют в анамнезе, часто скрываются относительно ранние стадии развития рака легкого. Уменьшение эластичности стенок бронха, длительное отсутствие вентиляции сегмента или зоны и скопление жидкости в альвеолах почти всегда вызывают развитие воспалительного процесса в данной анатомической области легкого. В развитии пневмонии играют роль и микроорганизмы, имеющиеся в дыхательных путях, для которых благоприятной почвой является богатый белком экссудат, находящийся в альвеолах. Нередко именно в связи с острым началом заболевания больной обращается к врачу, и уже при первом рентгенологическом исследовании выявляют опухолевый процесс. В данном случае осложнение уже давно развивающегося рака в виде остро возникшей пневмонии по существу является первым клиническим проявлением заболевания.
Развитие воспалительной инфильтрации в недостаточно дренируемом участке бронха приводит к возникновению неоднородного затемнения. Эта неоднородность обусловлена сохранением воздушности в отдельных альвеолах и образованием плотных фокусов воспалительного уплотнения. Именно наличием воспалительного процесса объясняется тот факт, что при полной обтурации бронха могут сохраняться нормальные размеры сегмента или зоны, а в некоторых случаях даже происходит некоторое увеличение ее объема. Отсутствие спадения пораженного отдела легкого является наиболее частой причиной ошибочной интерпретации характера пневмонии, являющейся вторичной и обусловленной развитием рака. Ошибочной трактовке изменений способствует отсутствие видимого опухолевого узла и изображения бронхиальных разветвлений (рис. 248).
Если при томографическом исследовании не удается получить отчетливого изображения нужного бронха, а бронхографию по каким-либо причинам произвести невозможно, то больного следует обследовать повторно вскоре после курса антибактериальной терапии. Уменьшение плотности тени вследствие рассасывания воспалительных фокусов позволяет получить изображение бронхов при томографическом исследовании. Если и это исследование не дает результатов, то необходимо произвести бронхологическое исследование, включающее бронхографию и бронхоскопию с зондированием бронхов (рис. 249). Понятно, что всем больным с пневмонией выполнить детальное бронхологическое обследование невозможно, однако должен быть проведен правильный отбор с учетом возраста, предшествующих легочных заболеваний и длительности течения, при этом необходимо более широко использовать современные методы бронхологического исследования.
248. Рак верхнедолевого бронха. Опухоль исходит из переднесегментарного бронха. Неоднородное неинтенсивное Затемнение верхней доли справа. Междолевая плевра подчеркнута. Диагноз: пневмония.
Если при бронхологическом исследовании получены отрицательные результаты, то при сомнительной общей рентгенологической картине следует произвести бронхографию. Часто приходится убеждаться в том, что своевременно проведенная бронхография позволяет избежать ошибок в тех случаях, когда при исследовании материалов, взятых для гистологического изучения, не обнаружено признаков, свидетельствующих о наличии рака легкого.
249 (продолжение)
г — прямая рентгенограмма еще через 2 мес.
Пневмония в верхней доле рассосалась. Незначительное уплотнение интерстициальной ткани верхней доли; д — боковая рентгенограмма в редких отделах верхней доли; е — томограмма.
Эндобронхиальное расположение опухоли в передних отделах при бронхоскопии с биопсией — рак легкого
По мере прогрессирования воспалительного процесса при раке соответствующего сегмента (или доли) может наступить гнойной расплавление легочной ткани с деструкцией стенок бронхов, альвеолярных перегородок и формированием полостей распада. Эти полости при рентгенологическом исследовании обусловливают пеструю картину. Уровни жидкости в этих полостях в большинстве случаев отсутствуют.
В связи с тем что дренирующий бронх проращен опухолью, больные часто выделяют мало мокроты. Тот факт, что при наличии полостей распада наблюдается небольшое количество мокроты, также должен насторожить врача.
Постепенное нарастание стеноза бронха при раке может обусловливать очень медленное развитие воспалительных изменений, которые принимают хронический характер и сопровождаются разрастанием соединительной ткани, сморщиванием и образованием бронхоэктазов.
нельзя исключить и возможность развития опухолевого процесса на фоне предшествующих бронхоэктазов. В ряде таких случаев оценка рентгенологических изменений может вызвать большие трудности.
Метастазирование в регионарные лимфатические узлы. Если сопоставить частоту метастазирования рака легкого в отдельные органы и системы, то на первом месте окажутся лимфатические узлы грудной полости, а именно корня легкого и средостения. М. А. Гладкова (1966) опубликовала данные, основанные на результатах наблюдения за 505 больными, оперированными по поводу рака легкого. При центральном раке метастазы и прорастание опухоли в лимфатические узлы корня и средостения отмечены у 42,6% больных. И. С. Колесников и соавт. (1969) обнаружили метастазы в лимфатических узлах средостения у 46% оперированных больных. С помощью медиастиноскопии М. Г. Виннер (1970) выявил метастазы в средостении более чем у 300 (29%) больных. Результаты вскрытий отражают еще более высокий процент метастатического поражения лимфатических узлов грудной полости: 79% — по данным А. В. Варшавского (1952), 87,5% — по Н. С. Доценко и А. Ю. Рудницкий (1960) и др.
Такая частота обнаружения метастатических лимфатических узлов свидетельствует о позднем распознавании рака. Хотя в настоящее время нельзя установить, в какие сроки от начала возникновения опухоль метастазирует по лимфатической системе и развиваются метастатические опухоли, тем не менее клинический опыт показывает, что проходит значительный срок после первоначального обнаружения легочных изменений, прежде чем наступает реализация занесенных опухолевых клеток в метастазы в лимфатических узлах. Хорошо известно, что при ранней циркуляции опухолевых элементов они не превращаются в метастазы, так как раковые клетки гибнут, в том числе в лимфатических узлах. Вот почему рентгенологическое исследование должно быть направлено на выявление увеличенных лимфатических узлов корней легких и средостения. По данным G. Schroder (1964), H. J. Eichhorn (1965) и др., обнаружить метастазы можно лишь в том случае, когда они достаточно велики. Вместе с тем увеличение размеров лимфатических узлов еще не свидетельствует об их опухолевой природе. Так, эти же авторы лишь у половины оперированных больных с увеличенными узлами обнаружили метастазы рака; в то же время у 3 больных с неувеличенными узлами выявлены скрытые метастазы. В некоторых случаях первичная опухоль, не достигая еще размеров, при которых она становится видимой, дает метастазы в лимфатические узлы средостения. По мере роста узлов развиваются медиастинальный синдром и картина медиастинального рака.
Плеврит. Одним из часто встречающихся осложнений рака легкого является скопление жидкости в плевральной полости. Иногда это осложнение выступает в клинической картине на первый план, затушевывая основное заболевание. В механизме возникновения плеврита имеют существенное значение прорастание плевры, ее обсеменение, сдавление или поражение лимфатических путей, опухолевое блокирование лимфатических узлов легкого, сдавление и прорастание кровеносных сосудов [Абрикосов А. И., 1947; Подольская Е. Я., 1962; Кузин М. И. и др., 1971; Overholt R., 1967; Touset G., 1968, и др.].
По данным Н. И. Рыбаковой и В. Г. Василенко (1972), это осложнение наблюдалось у 16,4% из 882 больных центральным раком. По данным Н. А. Силенчук (1968), частота раковых плевритов составляет 13%. У женщин это осложнение встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Наиболее часто осложняется плевритом течение железистого рака. Выпот при этой гистологической форме обнаруживается в 4 раза чаще, чем при плоскоклеточном раке. В первые месяцы заболевания это осложнение встречается. При слизистом и недифференцированном раке. При плоскоклеточных формах выпот в плевральной полости появляется позднее, в сроки от 1 года до 1,5 лет с момента появления клинических жалоб.
Вопрос о влиянии локализации опухоли на частоту плевритов обсуждается многими исследователями. Некоторые авторы (Марморштейн С. Я. и др., 1979) не находят какой-либо связи между расположением опухоли и частотой плевритов, другие [Силенчук Н. А., 1968; Рыбакова Н. И., Василенко В. Т., 1972; Brinkman О., 1959; Touset С, 1968, и др.] усматривают в этом определенные закономерности. Эти авторы указывают, что наиболее часто плевральные выпоты встречаются при нижне- и переднезональной локализации опухоли.
Метастазирование рака в регионарные лимфатические узлы, а также величина опухолевого узла и стадия нарушения бронхиальной проходимости (гиповентиляции, ателектаз) не оказывают большого влияния на частоту выпота. При центральном раке почти с одинаковой частотой (по данным Н. И. Рыбаковой и В. Г. Василенко, соответственно у 55,2 и 42,7% больных) может наблюдаться геморрагическая и не геморрагическая жидкость.
С патофизиологических позиций, примесь крови в жидкости свидетельствует о повышенной проницаемости стенок кровеносных сосудов или нарушении их целости. Как указывает П. А. Теппер (1960), геморрагический плеврит для установления диагноза рака легкого значения не имеет. Опухолевые клетки в плевральной жидкости обнаруживают у 76,3% больных раком с одинаковой частотой в геморрагической и негеморрагической, поэтому исследование клеточного содержимого удаленной жидкости должно быть обязательным, независимо от ее характера. Обнаружение опухолевых клеток подтверждает наличие рака легкого, отсутствие их в выпоте не дает основания для его исключения.
Наиболее часто обнаруживают опухолевые элементы в плевральной жидкости при железистом и недифференцированном раке, особенно редко — при плоскоклеточном. Введение противоопухолевых препаратов в плевральную полость способствует уменьшению или полному исчезновению жидкости в плевральной полости. Опыт показывает, что любые изменения выпота не исключают опухолевого поражения плевры и не находятся в прямой зависимости от изменений опухолевого процесса в легком. Исчезновение жидкости может сопровождаться прогрессированием опухолевого процесса в легочной ткани.