Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания - Верхушечный рак легкого

При локализации периферического рака в области верхушки легкого и врастания опухоли в окружающие ткани развивается картина, известная в литературе как форма Панкоста. Верхушечный рак вследствие своего расположения имеет тенденцию к прорастанию окружающих тканей, что и приводит к развитию клинического синдрома в виде триады Горнера (птоз верхнего века, энофтальм и сужение зрачка) и плексита. В ряде случаев наблюдается нарушение потоотделения на соответствующей половине грудной клетки. Со времени сообщений Н. Pancoast (1924, 1932) об этой своеобразной картине при локализации опухоли у верхней грудной апертуры, данный клинический синдром был описан при ряде заболеваний: первичных и метастатических опухолях плевры и ребер, доброкачественных невриномах и неопухолевых заболеваниях.

268. Верхушечный рак.
При любом характере первичного процесса происходит прорастание или сдавление пограничного симпатического ствола , что является причиной развития указанного синдрома. При сдавлении или прорастании плечевого сплетения к описанным клиническим признакам присоединяются интенсивные постоянные боли в верхней конечности, при сдавлении подключичных сосудов развивается отек конечностей. Однако это симптомы запущенного процесса, вышедшего далеко за пределы легкого. В начальном периоде процесс определенное время протекает бессимптомно; когда появляются клинические признаки, они не столь разнообразны, как указано выше. При наличии только одного симптома, например болей в верхней конечности, без каких-либо других неврологических симптомов, как правило, отмечаются диагностические ошибки. Больных подолгу лечат по поводу ошибочно установленных плекситов или бурсита. Симптом Горнера также наблюдается не всегда. Так, П. А. Спасская и Л. Н. Мушина (1981) наблюдали его только у 12 из 23 больных с верхушечным раком.
Рентгенологическая картина этой опухоли характеризуется затемнением в области верхушки легкого. Нижняя граница опухоли обычно дугообразная, выпуклостью направлена книзу. Верхние очертания тени не прослеживаются. Поскольку в течение бессимптомного периода больной не обращается к врачу, в большинстве случаев рентгенологическое исследование производят в тех случаях, когда процесс уже вышел за пределы легкого. На фоне затемнения часто удается увидеть разрушение задних отрезков I, II, а иногда и III ребер (рис. 268). Необходимо оценить также состояние нижних шейных и верхних грудных позвонков, поскольку при этой форме рака возможно разрушение поперечных отростков или боковых поверхностей тел.
При выявлении подобной рентгенологической картины следует по возможности выяснить первичную локализацию опухоли: плевра, легкое, средостение, ребра, позвонки. Это усложняется при отсутствии рентогенограмм, произведенных в динамике.
При проведении дифференциальной диагностики информативен диагностический пневмоторакс, позволяющий при отсутствии сращений легкого с ребрами разграничить легочный и вне легочный процессы. При анализе рентгенограмм удается выявить некоторые признаки, указывающие на внутри- или внелегочное расположение массы опухоли.
При верхушечном раке легкого нижняя дугообразная граница опухоли в медиальном отделе высоко поднимается по мере приближения к средостению, поэтому максимальный размер тени отмечается в легком. Сохранение прослойки воздушного легкого между тенью опухоли и позвоночником делает эту картину еще более убедительной. Опухоли, исходящей из средостения, тень ее, как правило, широко прилежит к средостению, занимая верхнюю апертуру только в медиально-верхнем углу. Однако такая типичная картина не всегда демонстративна, поскольку любой процесс, локализующийся в области верхушки, может осложниться верхним парамедиастинальным выпотом, резко изменяющим теневое изображение основного узла. В связи с этим в трудных для диагностики случаях необходимо применить все дополнительные методы исследования, которые используют при периферическом раке.
Анализ ошибок при диагностике рака легкого показывает, что чаще вместо рака диагностируют острые и хронические пневмонии, а также туберкулез легких. Больных длительное время безуспешно лечат по поводу воспалительных процессов, и лишь тогда, когда опухоль значительно увеличивается в размерах или возникают ее осложнения (ателектаз, метастазирование в лимфатические узлы, метастатический плеврит), возникает мысль о раке легкого.
В последние годы многие исследователи вернулись к изучению особенностей течения и клинико-рентгенологического проявления отдельных гистологических форм рака. Они встречаются в легких с различной частотой и, по мнению ряда авторов, имеют характерные клинико-рентгенологические отличия. По данным М. Krauthammer (1983), для плоскоклеточного (встречающегося в 40% случаев) и овсяноклеточного (в 20%) рака характерно центральное расположение; 66% всех плоскоклеточных раков и 75% овсяноклеточных локализуются в сегментарных и долевых бронхах. Аденокарцинома, встречающаяся в 20% случаев, и крупноклеточный рак, диагностируемый также в 20%, дают картины периферического рака; 75% всех аденокарцином и 60% крупноклеточных раков развиваются в периферических отделах легких.
Плоскоклеточный и овсяноклеточный раки при центральной локализации имеют различия. Если плоскоклеточный рак растет медленно, распространяется преимущественно локально, является причиной ателектазов, обструктивных пневмоний и поздно метастазирует, то овсяноклеточный рак растет быстро, метастазирует рано, иногда до установления диагноза, вовлекая в процесс лимфатические узлы корня и средостения. Этот рак также вызывает ателектаз и обструктивные пневмонии, но нередко сопровождается нейроэндокринными нарушениями.
Аденокарцинома и крупноклеточный рак при периферической локализации также отличаются друг от друга. Аденокарцинома нередко развивается на фоне рубцовых изменений, часто метастазирует. Крупноклеточный рак чаще локализуется субплеврально, образуя большие узлы, которые медленно растут, внедряясь в легочную паренхиму и покрывающую ее плевру. Эта форма рака дает раннее и обширное обсеменение и в большинстве случаев сопровождается гинекомастией.
G. Decroix и J. Bonne (1982) считают, что для мелкоклеточного рака характерно наиболее частое поражение лимфатических узлов корня и средостения (70—80%). При эпидермоидных раках и аденокарциноме подобная картина встречается значительно реже (соответственно 40 и 20%). Мелкоклеточный рак чаще развивается в крупных бронхах, т. е. в большинстве случаев является центральным раком. Плеврит при этой форме рака наблюдается редко (5%) и в поздних стадиях.
Изучение макропрепаратов легких, удаленных по поводу периферического рака при размере узла до 3 см, позволило Η. Н. Блинову и соавт. (1979) описать рентгенологические признаки отдельных гистологических форм рака легкого. Для железистого рака характерно возникновение опухоли в кортикальном слое легочного сегмента, наличие хорошо выраженных длинных «шипов» (более 6 мм), втяжение прилежащей плевры, неоднородность структуры вследствие различной плотности опухоли на разных участках. Плоскоклеточный рак характеризуется возникновением опухоли в центральных отделах легочного сегмента, наличием «шипов» небольших размеров (до 6 мм), неоднородностью структуры (за счет распада). При низкодифференцированном раке отмечаются отсутствие «шипов», однородность структуры, раннее развитие метастазов в лимфатических узлах корня и средостения.
А. М. Гарин (1980) приводит данные анализа флюорографического скрининга в Японии. При проведении флюорографии 2 раза в год резектабельность в выявленных случаях равнялась 100%, 5 лет прожило 55% больных. При ежегодном флюорографическом обследовании резектабельность составила 54%, а 5-летняя выживаемость — 22%. При дальнейшем увеличении интервалов между флюорографическими обследованиями резектабельность снизилась до 39%, значительно уменьшился и процент выживаемости.
Оценивая значение профилактического флюорографического обследования Р. И. Вагнер и соавт. (1979) приводят результаты ретроспективного анализа. Эти авторы показывают, что у 61% больных на флюорограммах, произведенных за 6—18 мес до обнаружения опухоли, патологические изменения в легких не выявлены. У 39% больных выявлены патологические тени, но они не были правильно интерпретированы. Это обстоятельство свидетельствует о том, что знания начальных, точнее ранних, форм рака легкого и отдельных видов его рентгенологического проявления еще недостаточно.