Содержание материала

Глава II
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Рентгеноскопия
Обязательными условиями успешного проведения рентгеноскопии являются наличие просвечивающих экранов удовлетворительного качества, хорошая адаптация и достаточный опыт исследователя. К недостаткам метода следует отнести большую лучевую нагрузку, субъективизм при выявлении и оценке данных, отсутствие документальности и относительно низкую разрешающую способность.
В то же время возможность произвести исследование объекта пространственно, полипозиционно, в движении, а также изучить отделы легких, скрытых за тенью скелета, сердца, крупных сосудов и диафрагмы, обусловливает значение этого метода и в настоящее время. Правда, удельный вес рентгеноскопии уменьшается с каждым годом. Изменяется и последовательность применения различных рентгенологических методов. Это закономерный диалектический процесс. На каждом этапе развития рентгенологии происходит своеобразная переоценка значимости применяющихся методов в связи с возрастающими запросами клиники и появлением других методов и методик, обладающих большими диагностическими возможностями. Показательны в этом отношении значение и место рентгеноскопии.
Если в начальные периоды развития рентгенологии, когда экспозиция при рентгенографии легких составляла несколько минут, рентгеноскопия была основным методом исследования, то в дальнейшем ее все чаще стали дополнять рентгенографией, которую производили обязательно после рентгеноскопии. Лишь в последние годы все чаще стали появляться высказывания о необходимости начинать обследование больного с заболеванием легкого с выполнения снимков в двух проекциях, продолжать его с помощью томографии и заканчивать целенаправленным просвечиванием для определения в основном функциональных отклонений, изучения двигательной функции и, в части случаев, пространственных соотношений. Так, К. Richter (1970) пишет, что использование обычного просвечивания как первого метода исследования легких должно, наконец, отойти в прошлое, а Е. Hasche (1971) считает, что целенаправленную рентгеноскопию следует проводить после получения обзорных снимков в двух проекциях, перед томографией.


45. Ортоскопия (а). Исследование больного в положении гиперлордоза по Флейшнеру (б).
Правда, в связи с широким использованием электронно-оптических усилителей яркости изображения с их высокой разрешающей способностью и меньшей лучевой нагрузкой вновь увеличилось значение рентгеноскопии. Усилители рентгеновского изображения (УРИ) с телевизионным каналом, применяющиеся в отечественных и импортных аппаратах, способствовали возрождению метода.
Просвечивание, как правило, начинают с ортоскопии — обследования больного, находящегося в вертикальном положении, при горизонтальном ходе пучка рентгеновских лучей (рис. 45). Ортоскопия позволяет произвести обследование больного в прямых, боковых и косых проекциях, а также при наклонах вперед, назад, влево, вправо (многопроекционное исследование) (рис. 46).

46. Различные наклоны, применяемые при рентгеноскопии [Гроссман Э. Г., 1963].


47. Исследование больного в положении гиперкифоза.
После обзорного осмотра с широко раскрытой диафрагмой и изучения движения куполов диафрагмы и состояния наружных реберно-диафрагмальных синусов диафрагму суживают и осматривают все легочные поля, начиная с верхушек, все время поворачивая больного вокруг вертикальной, а иногда и горизонтальной оси. Эти повороты производят для того, чтобы хорошо рассмотреть участки легких, скрытые за тенями скелета, сердца и диафрагмы, отличить ортоградное сечение сосудов от очаговых теней. Никакой регламентации величины (в градусах) таких небольших поворотов нет и не может быть, так как ход ребер, положение сердца и диафрагмы, направление сосудов весьма вариабельны, а смысл такой тактики в том, чтобы не пропустить изменения, отличить нормальные компоненты легочного рисунка от патологических, определить их характер.
Для прицельного исследования верхушек легких применяют следующие приемы: больного просят покашлять, вследствие чего прозрачность надключичного пространства увеличивается (феномен Крейцфукса), обследуемого поворачивают спиной к экрану, просят наклонить вперед верхнюю часть туловища и откинуть голову назад (положение Гасуля). Th. Barsonу и Е. Koppenstein (1936) для исследования верхушек применили обратный прием: обследуемый наклоняется вперед, опуская руки вниз (рис. 47); при этом становятся лучше видны и задние реберно-диафрагмальные синусы. Для определения состояния главной междолевой щели средней доли применяют положение Флейшнера — гиперлордоз. После детального изучения контуров сердечно-сосудистой тени в прямой и косых проекциях (при необходимости с контрастированием пищевода) обязательно проводят обследование больного в правой и левой боковых проекциях, обращая особое внимание на отсутствие или наличие жидкости в наиболее глубоких — задних реберно-диафрагмальных синусах.

Трохоскопия — исследование горизонтально лежащего больного при вертикальном ходе рентгеновских лучей. В пульмонологической практике трохоскопию чаще всего применяют при обследовании больных, находящихся в тяжелом состоянии, при направленной или поднаркозной бронхографии либо бронхологическом обследовании, транс бронхиальной пункции. В некоторых случаях приходится опускать головной конец трохоскопа (положение Тренделенбурга), например при наложении диагностического пневмоторакса с целью определения связи патологического образования с диафрагмой или базальной поверхностью легкого. Иногда, например при определении горизонтальных уровней жидкости в абсцессах, кистах и плевре. У тяжелобольных лучшие результаты дает исследование на трохоскопе при положении стола под углом 45° по отношению к полу.
Латероскопия является методикой обследования лежащего больного при горизонтальном ходе рентгеновских лучей (рис. 48). А. Я. Кацман и В. С. Никольский (1969), Р. Kienbiik и F. Polgar (1926), L. Rigler (1931) доказали преимущество этой методики при обследовании больных с плевритами для определения минимальных количеств жидкости в плевре, уточнения состояния легкого за тенью выпота и т. п.
Весьма эффективно обследование больного, лежащего на стороне пораженного легкого, горизонтальным пучком лучей. При этом органы средостения смещаются в сторону, на которой лежит больной, диафрагма на этой стороне глубоко вдается в полость грудной клетки, сосуды нижележащего легкого переполняются кровью, давление в этой половине грудной полости повышается, что способствует выявлению в ней даже небольших количеств жидкости [Виннер М. Г., 1960; Розен Штраух Л. С, Никольский В. С, 1969; Hessen J., 1951]. В другой половине развивается более низкое давление, в результате чего легкое максимально растягивается — «направленная эмфизема» [Polgar F., 1942] и его прозрачность значительно увеличивается; это благоприятствует выявлению патологических изменений как в самом легком, так и в плевре. Используя эту закономерность, Г. Э. Хаспеков (1955, 1957, 1965) доказал большие возможности латероскопии и латерографии в положении больного на здоровой стороне для определения полостей в легких.
Латеропозицию применяют также при бронхографии и для выявления минимальных количеств воздуха при пневмотораксе.

Рентгеноскопия имеет большое значение при определении топики патологических образований грудной клетки и их анатомической
принадлежности к грудной стенке, легким, диафрагме, средостению, выявлении смещаемости патологического Образования при поворотах больного и дыхании. Оптимальные для каждого больного положения должны быть зафиксированы на прицельных снимках. Лишь в тех случаях, когда с помощью этих простых приемов невозможно точно установить локализацию патологического образования, используют дополнительные методики исследования с введением воздуха в плевральную и брюшную полости, в средостение. Если выявляется патологическая тень, примыкающая к диафрагме, то следует произвести целенаправленное контрастирование желудочно-кишечного тракта для исключения диафрагмальной грыжи и лишь после этого приступать к наложению пневмоторакса.
Как правило, патологическое образование, располагающееся вне легкого — на боковой поверхности грудной клетки — в прямой проекции дает нежную тень, интенсивность которой повышается при выведении ее на край (рис. 49).

Ю. Н. Соколов и П. А. Спасская (1971) установили закономерность, которая, с одной стороны, перекликается с правилом Ленка, а с другой — с симптомом Зинихиной, касающимся кист и опухолей средостения: если в проекции оптимальной для патологической тени она образует с контуром грудной клетки тупой угол и центр этой тени лежит вне просвета легочного поля, то образование исходит из плевры или грудной стенки (рис. 50). Если центр тени находится в проекции легочного поля, а образуемые углы острые, то чаще всего это — внутрилегочное образование. В случае, когда тень напоминает правильную полуокружность, центр которой совпадает с грудной стенкой, а углы, образуемые с ней, приближаются к прямым, для установления топики образования необходимо наложить диагностический пневмоторакс.
Заслуживает внимания и закономерность, описанная Е. Я. Подольской (1955) и касающаяся крупных фокусов затемнения. Если затемнение, примыкающее к срединной тени в боковой проекции, проецируется на фоне двух или трех долей легкого, то в первую очередь следует думать об образовании средостения.