Парагонимоз легких
Парагонимоз широко распространен в ряде стран Восточной и Юго-Восточной Азии, на островах Океании, в некоторых районах Африки и Южной Америки. В условиях непрерывно расширяющихся межконтинентальных контактов это заболевание появилось в Европе и других географических районах, где оно раньше не встречалось или регистрировалось весьма редко. В СССР имеется район эпидемического распространения парагонимоза на Дальнем Востоке, выявленный академиком К. И. Скрябиным. Доказана возможность появления парагонимоза на Кавказе, ряд наблюдений описан в Европейской части СССР.
Возбудителем заболевания является паразит-сосальщик Paragonimus westermani s. ringeri, который раньше неточно называли легочной двуусткой — Distoma pulmonale. Дефинитивным хозяином паразита являются человек, а также ряд животных — собака, кошка, свинья, некоторые хищники, промежуточными — моллюски (Maelanopsis praemorsa, Melania libertina) и пресноводные раки и крабы (Рotaшоп dehaani, Eriocheir japonicus и др.). Человек заражается при потреблении в пищу недостаточно обработанных крабов или раков, а также инфицированной воды. Попавшие в кишечник паразиты перфорируют его стенку и проникают в брюшную полость, откуда устремляются в легочную ткань, прободая диафрагму и плевру. Излюбленная локализация паразита в легочной ткани объясняется, по-видимому, его аэрофильностью. Впрочем, наряду с поражениями легких, являющимися основными при парагонимозе, встречаются также поражения органов брюшной полости, головного мозга, надпочечников и других органов.
Патологоанатомические изменения в легких при парагонимозе обусловлены тремя основными факторами: механическим и токсическим воздействием паразита на органы и ткани, аллергической реакцией макроорганизма на внедрение паразита и осложнениями, возникающими в результате присоединения вторичной инфекции.
Различают четыре стации морфологических изменений в легких, обусловленных развитием и жизнедеятельностью паразита: инфильтративную, кистозную, очаговую и пневмосклеротическую. С точки зрения избирательного поражения того или иного органа, можно выделить четыре формы заболевания: легочную, абдоминальную, церебральную и генерализованную. Как уже отмечалось, наибольшее практическое значение имеет легочная форма (более 80% случаев парагонимоза всех локализаций) в связи с выраженным тропизмом паразита к органам дыхания. По данным F. Kulka и М. Barabas (1955), парагонимоз легких встречается в 98% всех случаев.
Клинические проявления легочного парагонимоза довольно характерны. В типичных случаях болезнь развивается постепенно, исподволь. Вначале отмечаются легкое недомогание, общая слабость. К этим симптомам вскоре присоединяется чувство тяжести и сдавления в груди, боли в боку, постепенно усиливающаяся одышка. Затем появляется кашель, вначале сухой, а позднее с выделением густой и вязкой мокроты с примесью крови, иногда с кровяными сгустками. Больных беспокоят ночной пот, нередко головная боль и головокружение, иногда шум в ушах. В части случаев в начале заболевания отмечаются боли в животе и понос, что связано с миграцией личинки паразита через кишечную стенку и развитием энтерита. Несмотря на прогрессирующее развитие болезни, общий вид больных не соответствует тяжести заболевания.
Большое значение в диагностике легочного парагонимоза имеет внимательное изучение мокроты. Если вначале ее количество невелико, в пределах 15—30 мл, то со временем оно может доходить до 200—300 мл в день. Цвет мокроты колеблется от ярко-розового и темно-красного до темно-коричневого и шоколадного. В раннем периоде развития болезни мокрота почти всегда содержит яйца паразита, которые видны невооруженным глазом в виде точечных включений. Еще лучше яйца паразита видны через лупу: они имеют желтовато-коричневую окраску, поэтому выделяются на фоне слизистогнойной мокроты. Запах мокроты, напоминающий запах свежей рыбы, может натолкнуть врача на мысль о легочном парагонимозе.
При микроскопическом исследовании мокроты обнаруживают большое количество яиц паразита не правильно-овальной формы, имеющих характерную крышечку на более тупом конце. Внутри яйца располагается оплодотворенная яйцеклетка с окружающими ее желточными клетками. Из других признаков парагонимоза следует отметить эозинофилию; в отличие от этого показателя СОЭ почти никогда не бывает резко увеличенной. Установлению диагноза при парагонимозе могут способствовать внутрикожная аллергическая проба, а также реакция связывания комплемента.
В связи с тем что выделение яиц с мокротой наблюдается в течение болезни непостоянно, а также учитывая необходимость определения характера и распространенности поражения легких, большое значение в диагностике парагонимоза имеет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая семиотика парагонимоза легких повторяет патологоанатомические стадии, приведенные выше. В соответствии с этим рентгенологически различают инфильтративную, кистозную, очаговую и пневмосклеротическую фазы развития процесса.
Инфильтративная стадия парагонимоза легких выявляется в среднем через 1 — 1,5 мес. после заражения. По данным Л. С. Розенштрауха и Н. И. Рыбаковой (1963), появлению инфильтратов в легких часто предшествуют плевральные изменения: утолщение диафрагмальной плевры, снижение подвижности куполов диафрагмы, иногда скопление жидкости в наддиафрагмальном пространстве. Для выявления этой жидкости больных необходимо обследовать в латеропозиции на боку, так как в ортопозиции прямые рентгенологические признаки не выявляются.
Появление диафрагмального плеврита связано с фазой прохождения личинок паразита из брюшной полости в грудную путем прободения диафрагмы. Токсическое и аллергическое действие продуктов их жизнедеятельности является причиной возникающих изменений.
В эндемичных для парагонимоза районах при обнаружении диафрагмального плеврита, сопровождающегося соответствующими клиническими симптомами (недомогание, боли в боку и брюшной полости), врач должен заподозрить специфический характер болезни. Поскольку в мокроте больных в этот период еще нет яиц паразита, диагноз может быть подтвержден с помощью внутрикожной аллергической пробы. Лечение, начатое в этой ранней стадии заболевания, дает хороший эффект, задерживая дальнейшее развитие болезни.
При развитии инфильтративной стадии заболевания рентгенологическая картина становится более демонстративной. В базальных отделах легких, чаще справа, обнаруживают затемнение, напоминающее пневмоническую инфильтрацию. Очертания затемнения, нечеткие, окружающий легочный рисунок усилен вследствие гиперемии сосудов. На рентгенограммах в боковых проекциях видно, что затемнение чаще локализуется в задних отделах основания легкого, над задним скатом купола диафрагмы, что соответствует пути миграции паразита. В некоторых случаях в соседних с инфильтратом отделах легкого видны парные полоски утолщенных стенок бронхов из-за сопутствующего воспаления межуточной ткани. Поражение в большинстве случаев является односторонним, хотя и двусторонние изменения не исключены. Следует особо подчеркнуть необходимость выполнения боковых рентгенограмм, так как нередко инфильтраты, расположенные над задним скатом купола диафрагмы, в прямой проекции не видны. Хотя в большинстве случаев инфильтраты при парагонимозе имеют неправильную форму и напоминают облаковидные тени при туберкулезе, в некоторых случаях можно выявить сегментарные, а иногда и долевые затемнения.
Для кистозной стадии парагонимоза, которая начинает выявляться через 2—3 мес после заражения и может наблюдаться годами, характерно наличие овальных или реже округлых просветлений диаметром от нескольких миллиметров до 2—3 см. Кисты при парагонимозе возникают обычно на фоне инфильтратов, поэтому чаще их обнаруживают в нижних отделах легких, хотя они могут располагаться в любом другом отделе. Отличие парагонимозной кисты от эхинококкозной или цистицеркозной заключается в том, что ее стенки образованы не самим паразитом, а только окружающей его уплотненной фиброзной тканью, которая в последующем нередко гиалинизируется. Толщина стенок парагонимозных кист обычно не превышает 2—4 мм, причем она может быть неодинаковой в различных отделах одной и той же кисты. Внутренние контуры этих кист, как правило, четкие, а наружные часто рентгенологически не определяются, так как кисты окружены перифокальной воспалительной зоной. Во многих случаях парагонимозные кисты располагаются кучно по 2—6, напоминая небольшую гроздь винограда. По мере развития кист специфические инфильтраты постепенно рассасываются. Хотя в парагонимозных кистах часто содержатся жидкость и воздух, горизонтальные уровни, как правило, не видны, что объясняется, по-видимому, высокой вязкостью жидкости и малыми размерами кист. Иногда у нижнего полюса кисты обнаруживают тень в виде мениска, являющегося отображением уровня внутрикистозной жидкости. В связи с тем что кисты при парагонимозе окружены перифокальным воспалением и располагаются на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, большую роль в их выявлении играет томография.
Зона перифокального воспаления, наблюдающаяся при парагонимозных полостях, имеет неравномерную ширину, что придает тени кисты вид корзинки с тонкой ручкой. Существовавшее первоначально предположение о том, что широкая часть перифокальной тени соответствует жидкости на дне кисты, не подтвердилось, поскольку тень может располагаться сбоку и даже у верхнего полюса кисты. Объяснение этого явления дано Б. П. Константиновой (1957), которая установила, что инфильтрат наиболее выражен у той стенки кисты, где располагается вентральная поверхность паразита и где она фиксирована присосками. Выделение продуктов жизнедеятельности паразита на этом уровне вызывает наибольшую реакцию тканей, окружающих кисту. В случаях, когда в кистах располагаются мертвые паразиты, симптом неравномерного утолщения перифокальной каемки исчезает.
Таким образом, описанный выше симптом позволяет не только более уверенно ставить диагноз, но и дает возможность судить о состоянии паразита. Это тем более важно, что при анализе мокроты яйца паразита могут выявляться и после его гибели. При направленной бронхографии парагонимозные кисты, как правило, заполняются контрастным препаратом.
После гибели или ухода паразита перифокальное воспаление вокруг парагонимозной кисты исчезает, затем киста уменьшается в размерах, деформируется, уплотняется и превращается в очаги размером от 2—3 мм до 1 см. Они, как и киста, часто располагаются группами; в некоторых случаях очаги обызвествляются.
Следует добавить, что для данного заболевания характерна не столько смена описанных стадий, сколько сосуществование элементов, специфичных для каждой из них.
На рентгенограмме можно одновременно обнаружить кисты, очаги в различной стадии развития, участки пневмосклероза, а иногда и свежие инфильтраты, образующиеся при перемещении паразита из одного участка легкого в другой или при повторном заражении (табл. 9).
Осложнениями легочного парагонимоза могут быть плевриты, спонтанный пневмоторакс, перикардиты, медиастиниты. Самым грозным осложнением является поражение головного мозга, нередко приводящее к инвалидности и смертельным исходам.
Парагонимоз легких приходится дифференцировать от туберкулеза, бронхоэктатической болезни и других заболеваний легких. Лечение противопаразитарными препаратами в большинстве случаев способствует подавлению жизнедеятельности Раragonimus westermani и обратному развитию процесса. Г. И. Суханова (1980) описала особую разновидность парагонимоза легких, встречающихся на Дальнем Востоке СССР.