Содержание материала

ГЛАВА XIII
СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
В главе рассматриваются:
- основные причины дизурических расстройств у детей;
- варианты и дифференциальный диагноз протеинурии;
- ренальные и постренальные гематурии;
- способы выявления и диагностическое значение лейкоцитурии;
- синдромы болей в яичках.

ДИЗУРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Дизурические расстройства — нарушения акта мочеиспускания. К ним относятся боль и резь при мочеиспускании, учащение и урежение мочеиспусканий, неудержание и недержание мочи (ночное и дневное). Болезненность при мочеиспускании дети грудного возраста выражают криком, беспокойством, во время или сразу после мочеиспускания.
Поллакиурия — учащенное мочеиспускание малыми порциями («каплями»).
Неудержание мочи у ребенка — неспособность удерживать мочу при позыве к мочеиспусканию. Императивный позыв — появление неодолимого желания помочиться с резким сокращением промежутка времени (до нескольких секунд) от возникновения позыва до обязательного опорожнения мочевого пузыря. При этом дети, чтобы предотвратить неудержание мочи, принимают характерные позы: - приседают и надавливают пяткой на промежность («реверанс» Винцета);
- сжимают промежность перекрещиванием ног;
- наклоняют туловище вперед;
- надавливают руками на наружные половые органы;
- мальчики сжимают головку полового члена.
Эти поведенческие реакции способствуют повышению внутри- уретрального давления, активации бульбокавернозного и клиторо-анального рефлексов, в результате чего сокращаются наружный уретральный сфинктер и мышцы тазового дна, включаются детрузорно-тормозящие рефлексы.
Недержание мочи — выделение мочи без позыва к мочеиспусканию. Оно может быть истинным (при врожденных и приобретенных заболеваниях спинного мозга) и ложным (при пороках развития мочевыводящей и половой систем). Энурез — непроизвольное мочеиспускание во время сна (см. Энурез). При неудержании и недержании мочи имеет место факт «мокрых штанишек».
Урежение мочеиспусканий — число их в сутки меньше, чем нижняя граница нормативных показателей. Задержка мочеиспускания
(ишурия) бывает частичной и полной (острой и хронической). Для частичной задержки мочеиспускания характерно неполное опорожнение мочевого пузыря, которое наблюдается при наличии препятствия на уровне шейки мочевого пузыря и уретры, нарушающие пассаж мочи. При этом происходит задержка мочеиспускания, оно проводится в два этапа, прерывистой струей. Острая полная задержка может быть следствием камнеобразования, травм (разрыв) уретры и других причин, хроническая — следствием травмы, заболеваний спинного мозга и т.д.
Причины дизурических расстройств: 1) врожденные и приобретенные заболевания спинного и головного мозга, периферических нервов, интрамуральных нервных сплетений; задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря; 2) микробновоспалительные процессы в мочевыводящей системе; 3) пороки развития мочевыводящей и половой систем; 4) травматические повреждения органов мочевыводящей системы; 5) нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (гипо- и гиперрефлекторная), цистит, уретрит, пиелонефрит, эктопия устьев мочеточника, экстрофия мочевого пузыря, дивертикулы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, мегауретера, стеноз клапанов уретры, уретроцеле, эписпадия, фимоз, разрыв мочевого пузыря, разрыв уретры (табл. 25).
Накопление и удержание мочи в мочевом пузыре в физиологических пределах зависят от замыкательной активности его сфинктерного аппарата и возбудимости нервно-рефлекторной дуги. При всех формах нейрогенных дисфункций мочевого пузыря деятельность его периферических регуляторных центров, центров спинного и головного мозга разобщена. У детей чаще всего наблюдается не анатомический перерыв спинальных рефлекторных дуг, а задержка развития регуляторных систем мочевого пузыря. При гипер-рефлекторной дисфункции мочевого пузыря отмечается повышение возбудимости спинальной рефлекторной дуги, что обусловлено дефектами нейрогуморальной регуляции функции этого органа (в основном повышенной чувствительностью детрузора к ацетилхолину) и замедлением развития нервно-мышечных функций. В результате этого снижается способность мочевого пузыря к накоплению и удержанию мочи. При гипорефлекторной дисфункции возбудимость нервно-рефлекторной дуги резко снижена, вследствие чего побуждение к опорожнению мочевого пузыря возможно только при значительном растяжении детрузора. Гипорефлексия чаще всего обусловлена поражением спинного мозга, другие причины ее развития пока неизвестны. Предполагают, что имеют место парасимпатическая денервация мочевого пузыря, а также возбуждение симпатической нервной системы.
Таблица 25. Дифференциально-диагностические признаки заболеваний, при которых развивается синдром дизурических расстройств


Заболевание

Синдром дизурических расстройств

Другие характерные признаки

Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря: — гиперрефлекторная

Поллакиурия, неудержание мочи, императивные позывы, отсутствие или снижение позыва к мочеиспусканию, энурез

Часто сочетается с энкопрезом

— гипорефлекторная

позыв к мочеиспусканию отсутствуют или слабо выражен; задержка мочи (мочеиспускания редкие, большими порциями, длительные, в несколько приемов, появление необходимости надавливания на переднюю брюшную стенку руками)

Нередко сочетается с копростазом

Микробно-воспалительные заболевания мочевыводящей системы:

  1. цистит острый
  2. обострение хронического цистита

Болезненность при мочеиспускании с усилением рези в конце последнего, поллакиурия, императивные позывы, неудержание мочи, энурез, возможна частичная или полная задержка мочи (чаще у детей младшего возраста)

Боли внизу живота, повышение температуры тела (у детей младшего возраста), лейкоцитурия, бактериурия, иногда терминальная гематурия (выделение капли крови в конце акта мочеиспускания), незначительная альбуминурия

Уретрит

Болезненность при мочеиспускании, поллакиурия

 

Пиелонефрит (острый и обострение хронического)

Болезненность при мочеиспускании, поллакиурия, интенсивность дизурии зависят от вовлечения в процесс мочевого пузыря и мочевыводящих путей

Симптомы интоксикации (повышение температуры тела, диспепсические расстройства, менингеальные явления (у детей раннего возраста), боли в области живота и поясницы (иногда с иррадиацией вниз), возможны повышение АД, лейкоцитурия,

Заболевание

Синдром дизурических расстройств

Другие характерные признаки

 

 

 бактериурия, гематурия, протеинурия

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (функциональная обструктивная уропатия)

К симптомам уретрита и пиелонефрита присоединяются боли в боку или пояснице при мочеиспускании, что связано с перерастяжением лоханок почек при забросе в них мочи под давлением

То же (при присоединении инфекции)

Мочекаменная болезнь

При локализации камня в нижней трети мочеточника: поллакиурия, болезненность во время мочеиспускания; при локализации камня в мочевом пузыре, поллакиурия, болезненность во время мочеиспускания, возможна прерывистость струи, при локализации камня в уретре: прерывистость струи, возможна острая задержка мочеиспускания

Болевой синдром может быть при наличии мелких подвижных камней типа колики; при низкорасположенных камнях — иррадиация боли в половые органы, бедро, микро- или макрогематурия, кристаллурия, лейкоцитурия (в случае присоединения инфекции)

Пороки развития мочевыводящей и половой систем:
- инфравезикальная обструкция (стеноз клапанов уретры, склероз и контрактура шейки мочевого пузыря, гипертрофия семенного холмика и др.)

Поллакиурия, неудержание мочи, императивные позывы, энурез, вялая прерывистая струя, возможна частичная задержка мочеиспускания

Клинические проявления при присоединении инфекции (см. Острый пиелонефрит)

— мегауретер (нейро- мышечная дисплазия мочеточника)

По типу арефлекторного мочевого пузыря, опорожнение мочевого пузыря осуществляется путем физического воздействия, путем

Отставание в физическом развитии, клинические проявления при присоединении инфекции (аналогичные хроническому пиелонефриту); при

Заболевание

Синдром дизурических расстройств

Другие характерные признаки

 

надавливания руками на живот

двустороннем процессе рано развивается хроническая почечная недостаточность

— эктопия устья мочеточника (шеечно-пузырная, уретральная)

Постоянное недержание мочи при нормальном акте мочеиспускания

Мацерация кожи паховых складок, половых губ, внутренней поверхности бедер (из-за постоянного подтекания мочи)

— эписпадия полового члена

Недержание мочи при физическом напряжении, кашле, смехе (из-за слабости сфинктера мочевого пузыря, разбрызгивание мочи при мочеиспускании

Половой член укорочен, искривлен и подтянут к животу, наружное отверстие уретры в виде широкой воронки, кожа промежности и бедер мацерирована, диастаз между лонными костями («утиная походка»), «лягушачий живот»

— экстрофия мочевого пузыря

При тотальной экстрофии постоянное недержание мочи (те же симптомы, что и при эписпадии)

То же, что и при эписпадии полового члена, недоразвитие мошонки, расщепление клитора, малых и больших половых губ, наличие округлого дефекта в брюшной стенке, через который выбухает ярко-красного цвета слизистая оболочка задней стенки мочевого пузыря, часто отсутствует пупок, мацерация кожи промежности и бедер

— дивертикул мочевого пузыря

Симптом двойного мочеиспускания (при больших дивертикулах)

При инфицировании — симптомы цистита

— дивертикул уретры

Длительное выделение мочи каплями после мочеиспускания, при надавливании на «припухлость» внизу живота моча вытекает струей; при

Опухолевидное образование на вентральной поверхности полового члена при мочеиспускании

Заболевание

Синдром дизурических расстройств

Другие характерные признаки

 

дивертикуле задней стенки уретры: затрудненное и болезненное мочеиспускание, возможна прерывистость струи

 

— уретроцеле

Частичная задержка мочеиспускания (из- за неполного закрытия шейки мочевого пузыря)

Тупые ноющие боли в поясничной области на стороне поражения

— фимоз

Затрудненное мочеиспускание, моча вытекает тонкой струей или каплями; беспокойство ребенка при мочеиспускании (он сильно тужится)

Невозможность обнажения головки полового члена

Травмы
— разрыв мочевого пузыря

Внутрибрюшинный разрыв: невозможность самостоятельного мочеиспускания из-за поступления мочи в брюшную полость; — внебрюшинный: мочеиспускание болезненное, позывы на мочеиспускание с выделением небольших порций мочи, окрашенной кровью

Боли внизу живота, симптомы раздражения брюшины, токсикоз, эксикоз
Резкая болезненность и выбухание над лобком, возможен травматический шок (из-за перелома костей таза)

  1. повреждение уретры (нарушение целостности слизистой оболочки и частично мышечного слоя)
  2. разрыв уретры

Задержка мочи вызывает боль и чувство распирания в промежности при попытке к мочеиспусканию

Уретроррагия (выделение крови из уретры), гематомы в области промежности
То же

При микробно-воспалительных процессах в мочевыводящей системе (в первую очередь при циститах) дизурические расстройства возникают из-за повышения возбудимости нервно-рефлекторной дуги мочевого пузыря продуктами воспаления и вследствие сдавления нервных окончаний. Характер дизурических расстройств при пороках развития и травмах мочевыводящей и половой систем зависит от локализации и степени структурных нарушений.