Теплоотдача
Новорожденные теряют тепло в более холодное окружающее пространство посредством четырех механизмов.
Кондукция — проведение тепла при контакте с холодной поверхностью. Эти потери зависят от температуры кожи новорожденного, площади контакта и проводимости поверхности, на которой лежит ребенок.
Конвекция — потери тепла, зависящие от температурного градиента кожа- воздух и скорости перемещения воздуха. Даже при нахождении ребенка в инкубаторе смена воздуха в нем может быть значительной. В подобных случаях детей пеленают или на них надевают одежду.
Радиация — излучение тепла, как и конвекционные потери, снижается, если температура окружающей среды повышается. Потери тепла излучением играют важную роль в поддержании термобаланса в случаях, если ребенок имеет защитное покрывало. Потери тепла за счет радиации в инкубаторе происходят между ребенком и стенкой инкубатора, а также между последней и окружающей средой. Эффективная температура в инкубаторе может нарушаться низкой температурой окружающей среды (температурой в помещении). Градиент температуры между инкубатором и комнатным воздухом в 7°С снижает эффективную температуру в инкубаторе на ГС. Радиантные потери можно уменьшить двойными стенками инкубатора, а также укутыванием ребенка.
Испарение — потери тепла происходят при этом за счет потерь влаги с выдыхаемым воздухом и с поверхности кожного покрова. В нормальных условиях испарение с поверхности кожи не создает проблем в поддержании термобаланса. Это имеет значение лишь в момент рождения ребенка, когда поверхность тела смочена амниотической жидкостью. Потери влаги и тепла с выдыхаемым воздухом нарастают при гипервентиляции, но в обычных условиях они незначительны.
Недостаток тепла у новорожденных может создавать серьезную проблему, тем более что у них имеются предпосылки для усиленной теплоотдачи. Так, соотношение поверхность тела-масса тела в три раза больше, чем у взрослых. Кроме того, изолирующий слой подкожной клетчатки даже у доношенных детей по своей емкости слишком мал, в отличии от взрослых, не говоря уже о недоношенных. Дрожательный термогенез очень плохо развит у доношенных и полностью отсутствует у недоношенных детей. Основной механизм термогенеза у детей первой недели жизни — получение тепла из бурой жировой ткани путем гидролиза их триглицеридов до свободных жирных кислот и глицерола. Метаболический ответ на холодовой стресс активируется катехоламинами и блокируется такими бета-блокаторами, как пропранолол. «Сжигание» коричневого жира приводит к увеличению интенсивности метаболизма и потреблению кислорода, в связи с чем может усугубиться предшествовавшая гипоксия. Давно уже было замечено, что создание изотермальной нейтральной среды для недоношенных существенно снизило их летальность. Метаболический ответ на холодовой стресс ингибируется гипоксией, общей анестезией, гипогликемией, интракраниальным кровоизлиянием и незрелостью. Дети менее 30-32 недель гестации неспособны обеспечивать себя теплом и тем самым противостоять холодовому стрессу.
Поскольку потребление кислорода в холодном окружении возрастает, то идеальная термальная среда будет такой, при которой потребление кислорода становится минимальным. Это и называется нейтральной термальной средой, или уровнем нейтральной температуры. Такой температурный уровень достаточно узок и для доношенного ребенка в обнаженном состоянии равен в среднем 31 С, а для недоношенных с очень низким весом — 36°С. Если ребенок одет (памперс, распашонка, носки, чепчик и др.), то, соответственно, идеальная температура может быть несколько ниже. Метаболический ответ на холодовой стресс продолжается в течение всего периода новорожденности, хотя, судя по нарастанию потребления кислорода, наиболее выражен в первую неделю жизни.
Влияние гипотермии
Основной вред, наносимый охлаждением — это рост потребления кислорода с увеличением уровня доставки его тканям, что повышает летальность от гипоксии, особенно при респираторном дистресс-синдроме новорожденного. Гипотермия также снижает синтез сурфактанта и приводит к нарушениям гемостаза. В условиях гипотермии пролонгируется действие многих лекарственных средств, в частности, мышечных релаксантов и общих анестетиков.
Влияние гипертермии
Высокая температура окружающей среды (это случается гораздо реже, чем ее снижение) также может оказать вредное влияние на новорожденного. Подъем ректальной температуры выше 37°С в три раза увеличивает потери влаги за счет испарения, хотя заметное потоотделение появляется только после 36-37 недель гестации. За счет вазодилатации, наблюдаемой при гипертермии, как доношенные, так и недоношенные дети в состоянии четырехкратно увеличить теплоотдачу. При этом нарастает потребление кислорода. У маловесных детей на фоне гипертермии случаются частые приступы апноэ, развивается гипернатриемия, но не в результате потерь воды, а вследствие нарастания сердечного выброса. Может развиться острая сердечная недостаточность, что в итоге приводит к летальному исходу.
Практические рекомендации
Максимальные потери тепла новорожденного в операционной происходят в период от индукции в наркоз до разреза кожи. В течение этого времени подключают системы для внутривенных инфузий, ребенок чаще всего обнажается. Этого надо избегать, особенно у недоношенных. Температура в операционной должна быть достаточно высокой (26-28°С), желательно укутывать руки и ноги, а голова должна быть покрыта чепчиком с алюминиевой фольгой, что уменьшает потери тепла (за неимением фольги на голову одевается пластиковый мешок). Анестезия начинается только при готовности хирурга к операции, чтобы сократить пребывание ребенка под наркозом, поскольку последний подавляет метаболический ответ на холодовой стресс. Обработка кожи перед разрезом должна осуществляться только подогретыми антисептиками и не должна затягиваться. После обработки кожи как можно быстрее следует укутать больного теплым стерильным материалом. Все инфузионные и трансфузионные среды должны быть подогреты до температуры тела, а при длительных операциях вдыхаемая газо-наркотическая смесь также подогреваетcя и увлажняется. По окончании операции ребенок покрывается одеялом с подогревом и транспортируется в предварительно прогретом кувезе.
В палате интенсивной терапии нередко, кроме инкубаторов с сервоконтролем, используют источники лучистого тепла, которые (это всегда надо иметь в виду) усиливают потери жидкости ребенком за счет усиленного испарения.