Интраоперационное инфузионно-трансфузионное обеспечение детей раннего возраста

5. ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА
В. В. Курек

Потребности в воде и электролитах

Большую часть массы тела составляет вода. Общая вода организма (ОБО) распределена во внутриклеточном пространстве (ВКЖ) и во внеклеточном (ЭЦЖ). ЭЦЖ состоит из объема плазмы (ОП) и интерстициальной жидкости (ИЖ). ОБО может быть измерена достаточно точно. Внеклеточная жидкость хорошо коррелирует с распределением С1-. Все водные сектора несколько изменяются с возрастом ребенка. Так, если у взрослого ОБО составляет 55% от массы тела, то у новорожденного — 75%. Объем внутриклеточной жидкости (ее процент от массы тела) мало меняется с момента рождения.
Физиологическая потребность в воде (жидкость поддержания) формируется ее потерями через кожный покров и легкие (неощутимые потери), а также с мочой и стулом. Минимально допустимый объем жидкости потребления, обеспечивающий водный баланс, определяется неощутимыми и почечными, т.е. облигатными потерями.

1. 1. Неощутимые потери жидкости

Водные потери через испарение с поверхности кожи и выдыхаемым воздухом требуют своего восполнения. Большую часть неощутимых потерь составляет вода, испаряясь с кожи. Молекула воды легко проникает через кожу. 1000г новорожденный испаряет через кожу 64 мл/кг сут. воды, что в шесть раз больше в сравнении со взрослым. Это объясняется относительно большей поверхностью тела по отношению к его массе, более тонкой кожей (эпидермис), увеличенным содержанием воды в коже и ее большей проницаемостью, а также повышенным кожным кровотоком. В случаях лучистого обогрева новорожденных испарение увеличивается на 191% (имеются в виду новорожденные с низкой массой тела). Применение фототерапии при гипербилирубинемии также увеличивает кожные потери влаги из-за изменений кожного кровотока.
Легочные потери воды происходят с выдыхаемым воздухом. Вдыхаемый объем полностью насыщается влагой (до 47 мм Hg), уже при достижении трахеи. Увеличение влажности окружающей среды может снизить перспирационные потери, но испарение с поверхности кожи уменьшается менее заметно.
Если заболевание приводит к возрастанию метаболической активности, то перспирационные потери также подвергаются изменениям. Неощутимые потери увеличиваются у септических и травмированных детей. Плач способен вдвое увеличить эти потери. До 25% теплоэнергии может теряться за счет испарения влаги с кожи и при перспирации. На 100 ккал теряется 43 мл воды путем испарения.
Неощутимые потери могут увеличиваться за счет потоотделения в теплой среде. Надо иметь ввиду, что новорожденный 30 недель гестации не имеет потоотделения, которое заметно лимитировано до 36 недель гестации. Доношенные дети имеют развитое потоотделение.

Облигантные почечные потери воды

Главной функцией почек является выведение конечных продуктов метаболизма, включая мочевину, креатинин, мочевую кислоту. С ростом метаболической активности происходит увеличение экскреции растворимых конечных продуктов. Цель поддерживающей терапии — обеспечение адекватного объема воды, необходимого для экскреции растворимых веществ, так, чтобы формируемая концентрация мочи не приводила к напряжению парциальных функций почек (разведение и концентрация).
Расчет почечных потребностей в воде сложная задача, поскольку вариабельна их зрелость. Почки у новорожденных имеют сниженную скорость клубочковой фильтрации и тубулярную функцию, поэтому необходимо сохранять
гломерулярно-канальциевый баланс.
Почки новорожденных обладают хорошей способностью к разведению, но у них снижена концентрационная способность. Дети, рожденные с низкой массой тела, имеют большие почечные потери натрия, даже при наличии гипонатриемии, поскольку у них снижена реабсорбция натрия в дистальных канальцах. Парадоксально, но новорожденные имеют пониженную реакцию на натриевую нагрузку.
Несмотря на незрелость почечных функций вплоть до 1 года, контролирующие гомеостатические механизмы работают оперативно и адекватно.
Новорожденные: мочеотделение 40-100 мл/кг сут

1. осм 75-300 мосм/л

Младенцы и дети:      мочеотделение 30 мл/кг сут

1. осм 100-320 мосм/л

1.3 Инфузионная терапия поддержания

Цель — обеспечение потребностей в воде (Holliday & Segar)