Какие препараты удовлетворяют этим критериям?
Одному или двум из этих критериев удовлетворяют многие препараты, однако только некоторые препараты удовлетворяют достаточному числу критериев, чтобы измерение концентрации препарата в плазме служило контролем лекарственной терапии. Эти препараты перечислены в табл. 2 в части А.
Некоторые препараты удовлетворяют четырем критериям, но не в достаточной мере соответствуют другим наиболее важным критериям (это определенная связь между концентрацией в плазме и терапевтическим или токсическим действием). Эти препараты перечислены в части Б табл. 2. К ним относятся антиаритмические препараты и трициклические антидепрессанты, которые требуют более подробного обсуждения.
Таблица 2. Концентрация препаратов в плазме, которая может служить в качестве контроля при проведении лекарственной терапии
А. Ценность измерения доказана
Аминогликозидные антибиотики (например, гентамицин, канамицин)
Противосудорожные препараты
Карбамазепин
Фенитоин
Сердечные гликозиды (дигитоксин и дигоксин)
Циклоспорин
Литий
Теофиллин
Б. Ценность измерения не доказана
Антиаритмические препараты
Амиодарон
Дизопирамид
Лидокаин
Новокаинамид
Хинидин
Противосудорожные препараты, кроме карбамазепина
и фенитоина
Метотрексат
Трициклические антидепрессанты
В некоторых центрах до настоящего времени все еще существуют энтузиасты по контролю терапии антиаритмическими препаратами посредством измерений их концентрации в плазме.
В то время как, с нашей точки зрения, рутинные наблюдения подобным образом за препаратами этой группы нецелесообразны, несомненно, существуют пациенты с хроническими бессимптомными аритмиями, которые с трудом корригируются антиаритмическими препаратами. Вот у таких пациентов, может быть, очень полезно знать, находится ли концентрация препарата в плазме в пределах эмпирического терапевтического уровня. Это еще более важно потому, что токсическое действие антиаритмических препаратов может выражаться аритмиями. Если концентрация препарата в плазме была ниже терапевтического уровня и аритмия не поддавалась коррекции, можно сделать вывод о необходимости повысить дозу. Если концентрация в плазме была в пределах или выше этого уровня, необходимо попытаться использовать другой препарат. При таких обстоятельствах электрофизиологическое тестирование может оказать большую помощь в определении концентрации препарата в плазме, которая может быть рассмотрена как «терапевтическая» у конкретного пациента.
Несмотря на интерес к вопросу отношения между концентрацией антидепрессантов в плазме и их терапевтическим действием, в настоящее время в рутинном контроле антидепрессивной лекарственной терапии измерения концентрации препарата в плазме используются редко. Однако одна сторона этого вопроса по-прежнему особенно интересна. У пациентов, принимающих нортриптилин (Nortriptyline), обнаружили так называемое действие «перевернутого U», связывающее концентрацию в плазме с терапевтическим действием (рис. 2).
Рис. 2. Отношение между концентрацией нортриптилина в плазме и его антидепрессивным действием.
Улучшение заметно при увеличении концентрации в плазме между 50 и 110нг/мл, но при уровне более 110нг/мл клинический ответ менее благоприятный.
Этот феномен заключается в том, что при концентрации в плазме выше определенного уровня (около 110 нг/мл) нортриптилин каким-то образом сводит на нет свой собственный терапевтический эффект. При использовании других трициклических антидепрессантов этого не происходит.