ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ
ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ
"ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ
На правах рукописи
СТОЛЯР АЛЕКСАНДР ВЛАДИМИРОВИЧ
ОПТИМИЗИРОВАННЫЙ ПОДХОД В ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ВРОЖДЕННОЙ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ У ДЕТЕЙ
3.1.11 - детская хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Аксельров Михаил Александрович
Тюмень - 2022
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.
Оперативное лечение врожденных паховых грыж является одной из самых частых манипуляций, выполняемых в детских хирургических отделениях. Каждый детский хирург неоднократно в течение своей профессиональной деятельности встречается с диагнозом: «Врожденная паховая грыжа», так как заболевание выявляется в 4,5-5% от всей патологии, требующей оперативного лечения, причем мальчики страдают в 8-20 раз чаще, чем девочки [5, 10].
Врожденная паховая грыжа возникает за счет нарушения облитерации влагалищного отростка брюшины [10, 27]. В грыжевой мешок может проникать содержимое брюшной полости, поэтому ущемление содержимого грыжевого мешка происходит примерно в 10-24% случаев и грозит развитием тяжелых осложнений, в том числе некрозом сегмента кишечной трубки и гибелью яичка или яичника. Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов [6]. В течение многих лет «открытые» операции были «золотым стандартом» в хирургии врожденной паховой грыжи у детей и до сих пор пользуются популярностью во многих детских клиниках [2, 7, 8, 25]. Однако для этого вида хирургического вмешательства характерно развитие ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как отек яичка и мошонки, гипо- или атрофия яичка, что приводит к снижению фертильности у больных в будущем. По данным M. Ibrahim и др., которые в 2015 году провели многоцентровое проспективное рандомизированное клиническое исследование у детей с паховой грыжей с целью оценить различные техники открытой хирургии, авторы пришли к выводу, что простота операции является залогом успеха [86].
С конца 90-х годов в арсенале детских хирургов появилась лапароскопическая методика пахового грыжесечения, которая постепенно вытесняет «открытые» методы. Стремительное развитие лапароскопии выделило две основные группы операций. Первая заключается в ушивании или лигировании шейки грыжевого мешка внутри брюшной полости [9, 121], вторая - в наложении швов и лигировании грыжевого мешка в предбрюшинном пространстве [101, 103]. Разнообразие операций и отсутствие взвешенной сравнительной оценки эндоскопических методик ставят перед хирургом вопрос: как же всё-таки лучше оперировать?
Учитывая вышеизложенное, разработка и оптимизация технических аспектов пахового грыжесечения является актуальной задачей детской хирургии.
Степень разработанности темы.
В настоящее время в литературе можно встретить публикации, сравнивающие открытые и лапароскопические методики грыжесечения, в которых выявлено, что при использовании лапароскопической техники - степень повреждения элементов семенного канатика и яичка - меньше [8, 91]. Кроме того, положительным моментом лапароскопии авторы отмечают возможность осмотра внутреннего пахового кольца с противоположной стороны, тем самым повышая вероятность диагностики клинически не значимой грыжи [5, 103].
Публикации, сравнивающие несколько видов эндоскопических операций, единичны. [26, 67]. В литературных источниках мало данных об осложнениях после лапароскопического грыжесечения [91, 113] оценки послеоперационного болевого синдрома [1, 75]. Публикаций, посвященных оценке качества жизни пациентов после перенесенного грыжесечения, нами не найдено. В этом аспекте актуальны вопросы изучения и улучшения методик грыжесечения с использованием малоинвазивных технологий, учитывая анатомические особенности и варианты строения внутреннего пахового кольца.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения врожденной паховой грыжи у детей путем совершенствования эндовидеохирургического способа грыжесечения.
Задачи исследования:
- Разработать и внедрить в клиническую практику новый способ видеоассистированного внебрюшинного грыжесечения.
- Провести комплексную оценку клинической эффективности хирургического лечения детей с врожденными паховыми грыжами.
- Изучить анатомо-топографические особенности строения внутреннего пахового кольца у детей и оценить их влияние на продолжительность эндоскопических операций.
Научная новизна.
Впервые применена новая методика видеоассистированной экстракорпоральной перевязки внутреннего пахового кольца у детей с использованием оригинальной иглы для герниорафии (патент № 163478).
Разработанный новый способ устранения грыжевого дефекта при врожденной паховой грыже у детей путем экстракорпорального проведения лигатуры с использованием оригинальной иглы позволяет улучшить качество и эффективность лечения детей с этой патологией.
Проведено исследование, позволяющее разработать лапароскопическую классификацию строения внутренних паховых колец у детей, на основании которого оптимизирован хирургический подход к лечению врожденной паховой грыжи.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Предложенный способ грыжесечения ЛОУ при врожденной паховой грыже у детей с использованием иглы для герниорафии (патент RU № 163478) не увеличивает количество рецидивов, не удлиняет время оперативного вмешательства. Способ позволяет достоверно уменьшить болевой синдром и улучшить показатели качества жизни детей в послеоперационном периоде.
Выявлено, что при нарушении облитерации внутреннего пахового кольца имеется четыре анатомических варианта его строения, которые определяются во время лапароскопической операции.
В зависимости от типа внутреннего пахового кольца определены критерии, требующие постановки дополнительного троакара для манипулятора, что существенно облегчает выполнение операции и сокращает ее длительность.
Методология и методы исследования.
Достижение цели базировалось на открытом сравнительном ретро- и проспективном клиническом исследовании, проведенном в 2015-2019 гг. на кафедре детской хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Тюменский государственный медицинский университет» министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ МЗ РФ, ректор - доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, заслуженный деятель науки РФ - Медведева И.В.). Клинической базой исследования стало государственное бюджетное учреждение здравоохранения Тюменской области «Областная клиническая больница №2» (ГБУЗ ТО «ОКБ №2», главный врач - доктор медицинских наук Паськов Р.В.).
Объект исследования - пациент с врожденной паховой грыжей, которому выполнялось грыжесечение путем открытой и/или лапароскопической операции.
Предмет исследования - изучение и разработка оптимального варианта внебрюшинного лигирования внутреннего пахового кольца.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Лапароскопическая операция с применением оригинального разработанного устройства - способ, позволяющий не только сократить длительность операции, но и улучшить ближайшие результаты хирургического лечения.
- При визуализации у ребенка, во время лапароскопии, открытого пахового кольца 3-го Б типа лучшие результаты достигаются при постановке дополнительного лапаропорта (3 мм) для манипулятора в правой или левой подвздошной области.