Лекарственное лечение при болезнях костей и суставов - Применение лекарств, изменяющих течение ревматоидного артрита

Лекарственные средства, изменяющие течение ревматоидного артрита, - это токсичные препараты. Для их применения должны быть серьезные основания, и их назначение следует согласовать со специалистом. Показанием для применения препаратов этой группы является ревматоидный артрит с тяжелыми проявлениями, которые не устраняются при использовании нестероидных противовоспалительных средств в течение 6 мес, а также при прогрессировании заболевания с образованием деформаций, эрозий и ухудшением состояния. Внесуставные проявления заболевания, такие как узелки, невропатия, кожные изъязвления, а также геморрагическая сыпь, также могут служить показанием для применения лекарственных средств, модифицирующих течение патологического процесса. На первом этапе выбор осуществляют между пеницилламином и солями золота. Хлорохин и сульфасалазин относятся к альтернативным средствам.

а.  Пеницилламин

Пеницилламин эффективен приблизительно у 60% больных при лечении в течение 8- 12-недельного курса и у 70% при продолжительности лечения 6 мес. Отечность суставов уменьшается, узелки исчезают. Снижаются скорость оседания эритроцитов и уровень ревматоидного фактора. Лечение у взрослых начинают с дозы 250 мг/сут внутрь, повышая ее через 4- 6 нед до 500 мг/сут. В некоторых случаях дозу приходится наращивать до 750-1000 мг/сут.
Клиническая ценность пеницилламина снижается из-за высокой частоты и тяжести побочных эффектов, причем некоторые из них дозозависимые (табл.  3). Приблизительно у 60% больных возникают побочные эффекты, и почти 30% больных вследствие этого не переносят лечения. При приеме пеницилламина требуется ежемесячный контроль за состоянием периферической крови с подсчетом формулы, в том числе тромбоцитов, определения белка в моче, а также исследование функции почек.

Таблица  3. Побочные действия пеницилламина

Если больной переносит пеницилламин хорошо, его применяют в минимальной эффективной дозе, пока не наступит ремиссия артрита.

б.  Соли золота

Подобно пеницилламину соли золота проявляют свое терапевтическое действие медленно, максимальный эффект наблюдается через 4-6 мес терапии. У 50% больных наступает улучшение. Золото применяют внутримышечно в форме натрия ауротималата или внутрь в форме ауранофина.

Внутримышечное введение препаратов золота

Если принято решение о применении препарата золота внутримышечно, начинают с дозы 10 мг, чтобы исключить реакцию повышенной чувствительности, затем препарат вводят в дозе 50 мг еженедельно до наступления улучшения. Если наступила ремиссия, интервалы между введениями удлиняют до 2 нед или более. Изменения интервалов производят только через 3 мес, так как только в течение этого периода лечения эффект повышенной или сниженной дозы проявляет себя клинически. Если клинический эффект отсутствует после введения общего количества 1000 мг (т. е. после лечения приблизительно в течение 20 нед), внутримышечные инъекции препарата прекращают. Если лечение эффективно, ежемесячные инъекции продолжают, так как артрит полностью не излечивается даже в том случае, если в течение 5 лет наблюдается полная ремиссия. Важно тщательно следить за появлением возможных побочных эффектов со стороны почек, например протеинурии, и со стороны крови.

Применение препаратов золота внутрь

Ауранофин назначают в суточной дозе 6 мг за 1-2 приема, повышая дозу через 3 мес до 9 мг/сут в последующие 3 мес, если не было получено клинического эффекта. Применение золота внутрь сопровождается меньшим количеством побочных эффектов, чем при использовании парентерально, но и менее эффективно.

Соли золота вызывают побочные эффекты, сходные с эффектами пеницилламина, поэтому необходимо тщательное наблюдение за больным с контролем мочи и крови. Приблизительно у 30% пациентов развиваются сыпи, которые могут переходить в эксфолиативный дерматит, поэтому с появлением сыпи лечение обычно прекращают. Как и при применении пеницилламина, могут развиваться тромбоцитопения, нейтропения и панцитопения. Они потенциально опасны для жизни больного, поэтому лечение должно быть прекращено. Лечение прекращают также в случае появления протеинурии и нефротического синдрома. При использовании золота внутрь самым частым побочным эффектом является понос.

в.  Хлорохин

Клиническое действие хлорохина (делагил) сходно с таковым пеницилламина и препаратов золота. Хлорохин рассматривают как альтернативное средство для больных с менее тяжелым ревматоидным артритом, у которых применение нестероидных противовоспалительных средств не обеспечивает желаемого результата. Его назначают также при системной и дискоидной красной волчанке. Он не предупреждает развития костных эрозий.
Основным недостатком хлорохина является его окулотоксичность, приводящая к потере зрения вследствие ретинопатии, частота которой возрастает при использовании препарата в дозе выше 250 мг/сут дольше 1 года. Больные, принимающие хлорохин, должны ежегодно проходить полное офтальмологическое обследование.
Рекомендуемая доза основания хлорохина составляет 150 мг в день, что эквивалентно 150 мг фосфата хлорохина и 200 мг сульфата хлорохина. Иногда рекомендуют лечение хлорохином в течение 10 мес в году с перерывом на 2 мес. Гидроксихлорохин (плаквенил) вызывает меньше побочных эффектов, чем хлорохин, за исключением ретинопатии. Его назначают в дозе 400 мг/сут.

г.   Сульфасалазин

Сульфасалазин после применения в течение 1 года эффективен почти у 70% больных. Его применяют в обычной поддерживающей дозе 2-3г/сут. Приблизительно у 25% больных возникают побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, а также сыпей, но при использовании таблеток с покрытием и медленном наращивании дозы в течение 4 нед побочные эффекты можно свести до минимума. Клиническое улучшение наступает через 4-8 нед.

д.   Кортикостероиды

Противовоспалительные и антидепрессивные эффекты кортикостероидов анализируются в соответствующей статье.
В случае ревматоидного артрита важно иметь в виду следующее.

1. Кортикостероиды подавляют воспалительную реакцию, но не изменяют течение заболевания.
2. Дозы, необходимые для подавления воспаления, почти всегда вызывают появление синдрома Кушинга со всеми его серьезными проявлениями.
3. Побочные эффекты кортикостероидов могут быть не менее тягостными, чем страдание от самого заболевания.
4. Начав лечение кортикостероидами, очень сложно его прекратить.

Общее правило заключается в том, чтобы по возможности избежать назначения кортикостероидов при ревматоидном артрите. С большими предосторожностями и имея в виду сказанное ранее, иногда все-таки приходится решаться на их применение, например, при отсутствии эффекта от нестероидных противовоспалительных средств у лиц пожилого возраста. Острая атака ревматоидного артрита может быть купирована небольшими дозами преднизолона, не более 5-7,5 мг/сут, с постепенной отменой путем снижения дозы в течение нескольких месяцев. Только специалист ревматолог может назначить такое лечение. Кортикостероиды могут также потребоваться для лечения некоторых внесуставных осложнений, например васкулита, пневмонита.
Внутрисуставное введение кортикостероидов занимает особое место в лечении ревматоидного артрита и используется для облегчения симптомов, ограниченных одним или двумя суставами. Однако при повторных введениях не исключено повреждение сустава, поэтому введение должен осуществлять квалифицированный специалист.

е.   Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты обсуждаются в соответствующей статье. Это группа лекарственных средств с медленным развитием действия, подобно пеницилламину и солям золота. Как правило, их не назначают до тех пор, пока не сделаны попытки лечения пеницилламином и солями золота, и только в случае тяжелого заболевания.

Азатиоприн назначают в дозе 1,5 мг/кг, обычная доза для взрослых 100 мг/сут. Главными побочными эффектами препарата являются угнетение костного мозга, инфекции, тошнота и рвота, а также понос. Ежемесячно следует проверять состояние крови с подсчетом клеток.
Ревматологи все чаще используют метотрексат для лечения ревматоидного артрита, хотя официально в Великобритании препарат по этому показанию не разрешен. Метотрексат назначают в дозе 7,5-10 мг, разделив его на несколько приемов в течение 12 ч, 1 раз в неделю. Эффективность метотрексата выше, чем других препаратов, изменяющих течение заболевания, но риск развития тяжелых побочных эффектов, в том числе таких, как панцитопения, стоматит, тошнота, рвота, понос и нарушение функции почек высок. Эти нарушения обычно обратимы, если метотрексат отменяют в начале их появления, но проблемы поражения печени и почек остаются, при этом велика вероятность развития цирроза и легочного фиброза. Применение фолиевой кислоты через 3 дня после метотрексата уменьшает некоторые побочные эффекты последнего. В течение всего курса лечения необходимо тщательное наблюдение за больным.