Содержание материала

ЛЕЧЕНИЕ ДОМА МЕТОДОМ ОТКРЫТОГО ДИАЛОГА — НОВЫЙ СПОСОБ ОРГАНИЗАЦИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Я . Сейккула , Б. Алакаре, Ю. Аалтонен

Эта глава описывает программу, Предназначенную для психиатрических пациентов в Западной Лапландии (Финляндия), население которой составляет 72 тыс. человек. Чтобы продемонстрировать эффективность подхода открытого диалога, мы предлагаем предварительные результаты двухгодичного наблюдения за психотичными пациентами. Изучение было частью национального проекта интегрированного подхода к лечению острого психоза, который внедряли в практику с апреля 1992 до марта 1997 года с помощью Национального центра исследования и развития здравоохранения вместе с университетами городов Ювяскуля и Турку Западная Лапландия как один из центров исследования имела в качестве особой задачи организацию лечения с минимальным использованием нейролептических средств (Летинен и др., 1996).

Введение

В 80-х годах в рамках финского национального проекта по изучению шизофрении был проведен ряд мероприятий, основная цель которых — улучшить уход за больными при этом душевном заболевании. В этой связи Аланен и его коллеги в Турку разработали систему, которая включала быстрые ранние вмешательства в течение заболевания, планирование лечения, адаптированного к конкретному больному, с учетом потребностей не только пациента, но и его семьи; объединение различных терапевтических методов; постоянное наблюдение за процессом лечения и его исходом (Аланен и др., 1991; Аланен, 1997). В рекомендациях психиатрам подчеркивалось, что они должны быть внимательны как при осмотре, так и при лечении больных и настроены на длительный процесс лечения. В Западной Лапландии, работая внутри этой системы, названной адаптированным процессом, разработали еще одно новшество — метод открытого диалога, который организует психотерапевтическое лечение всех пациентов внутри их особых систем поддержки и который строится в рамках принятой конкретной системы лечения. В группы кризисного вмешательства включают специалистов, пациентов и их социальное окружение. Мы поняли, что содействие диалогической коммуникации внутри систем лечения может быть эффективным. В то время, когда мы развили такой подход, мы заметили, что частота случаев возникновения шизофрении в нашем маленьком и однородном регионе снизилась, и появление новых хронических пациентов с шизофренией в психиатрической больнице прекратилось (Туори, 1994). Поэтому мы решили поделиться своими наработками, описать наш подход к лечению и проанализировать эффективность наших инноваций в лечении.
Западная Лапландия находится к северу от Ботнического залива и граничит со Швецией. Южная часть области, где живет основная масса населения, достаточно индустриализована. В плане языка, этнически и в отношении религии население однородно. Около 90% его говорит по- фински. 90% населения живет в пределах 60 км от больницы Керопудас. Случаи шизофрении были достаточно часты здесь в середине 80-х—примерно 35 новых пациентов на 100 тыс. жителей. Во время развития новой системы лечения, в середине 90-х, этот показатель снизился до 7/100 тыс.
Развитие нового подхода началось в начале 80-х годов во время реализации финского национального проекта по шизофрении. К середине 90-х практика включала, как основную идею, организацию психотерапевтического лечения больных внутри их собственной системы поддержки. Все пять клиник и больница с палатами для 30 человек организуют группы кризисного вмешательства. Все члены штата лечебных учреждений могут быть вовлечены в эти группы, если есть такая необходимость. Чтобы получить знания в этой области, члены штата, около 100 человек, в период с 19.89 до 1998 года участвовали или в трехгодичной программе по семейной терапии, или в другой форме психотерапии. В соответствии с финскими законами, квалификацию психотерапевта получили 75% штатного персонала.
Во время кризиса, несмотря на диагноз, используется одна и та же «процедура» — открытый диалог. Если встает вопрос о лечении в стационаре, то кризисная клиника в больнице обеспечит прием больного — или до решения о его госпитализации, или во время первого дня его пребывания в стационаре, обычно после приема основных пациентов. Во время такой встречи образуют группу кризисного вмешательства, которая состоит из штата. Больные могут быть как амбулаторными, так и стационарными. Группа обычно состоит из двух—трех членов (например, врач кризисной кkиники, психолог из амбулаторной клиники психического здоровья того района, где живет пациент, и палатная медсестра). Она понесет ответственность за весь процесс лечения, независимо оттого, будет находиться пациент дома или в больнице, и невзирая на продолжительность лечебного процесса.
В случаях другого типа кризиса, когда не требуется госпитализация, амбулаторная клиника психического здоровья несет ответственность за организацию особой группы, в которую приглашает людей, необходимых пациенту. Принципы организации психиатрической помощи расширились до обеспечения социальной заботы о здоровье населения в провинции. Фактически та же идея применяется в других, не только психиатрических и социальных, кризисах, при различных типах посттравматических ситуаций.
Было проведено несколько исследований, чтобы оценить эффективность и развить саму модель (Керанен, 1992; Сейккула, 1991, 1994; Аалтонен и др., 1997; Хааракангас, 1997). Особо значимыми в развитии новой системы стали три этапа. Первый — 1984 год, когда собрания по лечению стали проводить в больнице, вместо системно-семейной терапии (см. ниже). Вторым этапом стал 1987 год, когда в больнице была основана кризисная клиника, задача которой — заботиться об организации особой группы в случае возвращения к стационарному лечению. Третий этап — 1990 год, когда все амбулаторные клиники психического здоровья начали организовывать группы кризисного вмешательства.
Как результат внедрения программ исследования и психотерапевтической тренировки сформировались 7 основных принципов лечения.

  1. Неотложная помощь. Группа кризисного вмешательства организует собрание в течение первых 24 часов после того, как за помощью обратился пациент или его родственник (с 1987 г.). В дополнение к этому с 1992 г. организована круглосуточная кризисная служба. Одна из целей неотложной помощи — предотвратить в большинстве случаев госпитализацию. Психотичный пациент участвует в первых встречах — во время наиболее психотического периода.
  2. Перспектива социальной связи. Пациенты, их семьи и члены социальной сети приглашаются на первые собрания, чтобы обеспечить поддержку пациенту и семье. Под членами социальной сети подразумевают представителей различных служб, включая агентства по найму и агентства по страхованию, коллег или директора того места, где работает пациент, его соседей и друзей (с 1987 г.).
  3. Гибкость и мобильность , которые гарантируются с помощью

адаптирования лечения к особым и меняющимся потребностям каждого конкретного случая и применения индивидуальной терапии, которая в данной ситуации подходит лучше всего. Собрания организуем дома у пациента, с согласия всех взрослых членов семьи (с 1988 г.).

  1. Ответственность. Тот, к кому обратились за помощью, ответствен за организацию первой встречи, на которой принимается решение по поводу лечения, и группа берет на себя ответственность за все лечение (с 1993—1994 гг.).
  2. Психологическая целостность. Группа ответственна за все лечение, независимо от того, как долго оно будет продолжаться. Участники группы социальной связи присутствуют на всех встречах по поводу лечения. Кроме их встреч с пациентом, для его лечения применяются и другие методы терапии. Ожидаемый процесс лечения острого психотического кризиса — примерно 2—3 года (Джексон и Бирчвуд, 1996).
  3. Терпение. При очевидной неуверенности близких им дают терпение достаточно прочные связи внутри группы кризисного вмешательства. При психотическом кризисе, чтобы создать чувство уверенности, надо встречаться каждый день, по крайней мере в течение 10—12 дней. После этого собрания организуются реже, но регулярно, частота их зависит от желания семьи. Обычно нет точного терапевтического контракта во время фазы кризиса, вместо этого во время встреч обсуждается, когда будет следующая встреча. Следует избегать слишком незрелых заключений и решений. Например, нейролептическое лечение не начинают с первой встречи и введение его обсуждают, по крайней мере, за три встречи до начала лечения препаратами.

7. Диалогизм. В нимание группы сосредоточивается прежде всего на диалоге, и второстепенно — на создании изменений у пациента и семьи. Диалогический разговор рассматривают как форум, где семьи и пациенты могут получить какую-то информацию по поводу своей жизни, обсуждая трудности и проблемы пациента (Хааракангас, 1997; Холма и Аалтонен, 1997). Новое понимание создается между участниками дискуссии (Бахтин, 1984; Волошинов, 1996; Андерсен, 1995). Два последних принципа были установлены как ведущие идеи для работы с 1994 по 1996 год (Сейккула и др., 1995).

В случае необходимости можно использовать любые из традиционных методов. Можно применять индивидуальную психотерапию по отношению к пациенту или другие виды терапий (например, терапию искусством, групповую терапию); семья может приходить на семейную терапию.  Во время психотического кризиса с самого его начала внимание следует уделять как психиатрической, так и профессиональной реабилитации. Например, с помощью центра занятости и страховых агентств могут быть организованы профессиональные курсы реабилитации.
Основной форум для терапевтического взаимодействи—это собрание по поводу лечения. Здесь все участники вместе с пациентом обсуждают все темы, связанные с данной проблемой. Все планы и решения принимаются также в присутствии всех. В соответствии с Аланен (1997), у собрания по лечению есть три функции: 1) сбор информации о проблеме; 2) выработка плана лечения и выполнение всех решений, которые основаны на диагнозе, установленном во время разговора; 3) генерирование психотерапевтического разговора. Внимание не фокусируется на регрессивном поведении пациента, оно уделяется прежде всего усилению «взрослых», то есть сильных сторон личности пациента и нормализации ситуации (Аланен, 1991). Точкой отправления для лечения является язык каждой семьи, здесь важно понять, как семья на своем языке называет проблемы пациента. Группа лечения адаптирует свой язык непосредственно к каждому случаю. Проблемы воспринимаются как социальное конструирование, особое для каждого случая. Как заметил Андерсен (1997), «у каждого есть свое озвучивание проблемы», поэтому слушание других даже более важно, чем интервьюирование. В случае с психотичным пациентом важно принять его психотические галлюцинации как один голос среди других. Пациента просят рассказать побольше о своих переживаниях. Члены группы могут комментировать то, что они услышали, а семья будет слушать (Андерсен, 1992, 1995).
Психообразовательные программы рассматривают семью не как причину психоза и объект лечения, а как потенциально компетентного партнера, активно участвующего в процессе лечения пациента (Глисон и др., 1999). Программы эти разные. Различия между ними определяются диагнозом и степенью тяжести кризисной ситуации. Стрессовая модель (Зубин и Спринг, 1977), применяемая в психообразовательных программах, целью часто определяет выявление точного диагноза и выбор алгоритма лечения в соответствии с этим диагнозом, хотя при этом не всегда бывает успех (Макгорри, 1999). Диагноз является основой для просветительской работы внутри семьи, членов которой учат по-новому общаться с больным, чтобы ускорить ремиссию (Фалун и др., 1984; Глисон, 1999). С недавнего времени при индивидуальной работе с пациентами большое внимание уделяют формам когнитивной психотерапии (Чадвик и Бирчвуд, 1996; Хогарти и др., 1997; Перрис и Макгорри, 1998) и тренировке когнитивных и социальных умений. В адаптированном подходе, в индивидуальной психотерапии психодинамическая терапия используется чаще всего (Аланен и др., 1991; Кулберг и др., 1999). Недавно при нейробиологическом исследовании внимание уделили распознаванию роли нейролептических средств в процессе лечения (Хиетала и др., 1996; Лааксо и др., 2000).
Адаптированный подход чаще применяется в Скандинавских странах, где социальная система и система поддержки — государственные, они открыты и свободны для всех, и такая система заботится о всех клиентах в особых географических территориях. Различия между психообразовательными и адаптированными программами частично определяются различиями в социальных системах благосостояния. В США у многих пациентов нет семей (Хогарти и др., 1997) и 15% становятся бездомными еще до или во время первых двух лет лечения (Херман и др., 1998). В Скандинавских странах работа групп, которую организует государственная система здравоохранения, стала возможной благодаря тому, что она — государственная, и социальная система гарантирует основной стандарт жизни для всех.

Оценка эффективности

Большинство изучений психосоциального лечения в первом эпизоде психоза имели дело с формами семейной терапии — психообразовательной, поведенческой и когнитивной. Исследования второго поколения (Джексон и Бирчвуд, 1996; Фаддеи, 1998) обратили внимание на предотвращение шизофрении с помощью ранних вмешательств в продромальной фазе заболевания (Фалун, 1992; Эдвардс и Макгорри, 1998; Янг и др., 1998; Ларсен и др., 1998; Гарбон и др., 1999).
Исходы болезни были разные и в ходе анализа принимались во внимание многие факторы. В общем у 40% пациентов с шизофренией отмечалось значительное улучшение после наблюдения в течение 5—6 лет (Хогарти и др., 1994). В улучшенных психосоциальных программах Либерман (1996) обнаружил, что 86% пациентов с шизофренией вышли из психотического состояния в течение первого года лечения, но у 78% были случаи рецидива, по крайней мере, после начального выздоровления. Если рассматривать общее число психотичных пациентов, то рецидивы в течение первого и второго года лечения снизились до 14—35%, однако риск повторения есть, если не продолжать лечение (Линзен и др., 1998). Семейное психообразование и тренировка социальных умений оказываются не столь эффективны в отношении поздних рецидивов. Обычно больше половины пациентов живут без рецидивов в течение двух лет (Гупта и др., 1997;Шеферд, 1998), но в исследовании Летинена (1993) и Кулберга (1999)—только около 20%. Число дней, проведенных в больнице, уменьшилось до 25—40 в течение первого года лечения. Медикаментозное лечение считают необходимым примерно в половине случаев (Кулберг и др., 1999; Летинен и др., 2000). Положение с занятостью пациентов было лучше, когда вместо нейролептических средств использовали плацебо, если продолжительность психоза без лечения не превышала одного года (Джонстоун и др., 1990).
Эффективность открытого диалога (при лечение острого психоза) была подтверждена в финском национальном центре проекта. Метод применялся с 1 апреля 1992 года до 31 декабря 1993 года, с наблюдением в течение двух лет. Все новые случаи неаффективного психоза были также включены (DSM-III-R) (Летинен и др., 1996). Это был первый период внедрения открытого диалога в практику психотерапии. Было решено продолжать проект как локальное исследование, чтобы убедиться, что результаты этого периода устойчивы, и продолжить дальнейшее улучшение результатов. Второй период был назван «подход открытого диалога при остром психозе» и продолжался он с 1 января 1994 года до 31 марта 1997 года. Во время этого периода была осуществлена организация новой системы лечения. Это отличало данный период от предыдущего, когда психотерапевтическим содержанием была тренировка штата в умении вести диалог и выработка терпимого отношения ко всем его участникам.
Одной из целей проекта острого психоза (ПОП) было предоставление полной информационной базы, на которой можно было развить соответствующую практику как часть психотерапевтического лечения. С этой целью три исследовательских центра в Западной Лапландии предприняли попытку отказаться от использования нейролептических средств с начала лечения. Была введена специальная процедура для решения вопроса о том, использовать ли в данном случае нейролептическое лечение. Было рекомендовано в течение первых трех недель использовать бензодиазепин, если необходимо, и только после этого, если не было заметно снижения психотических симптомов или положительных изменений в социальном поведении, назначали нейролептическое лечение. Проблема в изучении открытого диалога состояла в том, что оно не было запланировано специально для оценки эффективности этого метода, так как это было частью большого проекта, где общие цели были основными. Результаты надо рассматривать как предложения для дальнейшего исследования.  Местный комитет этики дал разрешение на изучение эффективности новой методики. Спросили каждого пациента, согласен ли он участвовать.
Включительный период продолжался с 1 апреля 1992 года до 31 марта 1997 года. Сначала 93 пациента подходили по критериям, но 3 из них сказали, что уже проходили лечение и имели серьезные проблемы с наркотиками, и их исключили, 5 человек отказалось участвовать, 2 не подошли при наблюдении и 3 совершили самоубийства. Остались 80 человек. Из них 34 контактировали во время периода ПОП и 46 — во время периода открытого диалога. За пациентами следили в течение двух лет от начала кризиса. Первое наблюдение провели спустя 6 месяцев, второе — через один год и третье — через два года.
Диагноз был поставлен в двух фазах. После первой встречи группа вместе с ответственным главным психиатром выдвигала первые гипотезы, а спустя шесть месяцев, проведя также индивидуальное интервью с пациентами, она ставила окончательный диагноз.
Основными источниками информации были следующие данные: число дней, проведенных в больнице, количество рецидивов, зарегистрированное использование медицинских средств и данные об исходе: был ли человек взят на работу, учебу, ищет ли он работу или живет на содержание по инвалидности; учитывалось и умственное состояние пациентов с помощью BPRS, GAF и шкалы Страуса—Карпентера 0-4 (Страус и Карпентер, 1972; Опьердсмоен, 1991), где 0 — нет симптомов, 1 — слабые симптомы почти все время или умеренные иногда; 2 — умеренные симптомы в течение некоторого времени; 3 — значительные симптомы в течение некоторого времени или умеренные постоянно; 4 — значительные продолжительные симптомы. В течение первых собраний семью спрашивали о продолжительности психотичных симптомов без лечения и продромальных симптомов — до первого контакта. Оценка производилась по методу совместной конференции двух писателей (Б. А. и И. С.), которые как исследователи не были вовлечены в особый процесс лечения. BPRS применяли еженедельно в течение первых трех недель и вышеупомянутые методы оценки — в 6 месяцев, год и два года.

Результаты

Основная информация
В числе исследуемых было 60,7% мужчин и 59,3% женщин; средний возраст — 26,5 лет; незамужних и неженатых людей было 70,7% и 12,2% были женаты; работали или учились 77,8% из всех пациентов; 11,1 % не работали и другие 11,1% жили пассивно и не искали работу. 57,4% поставили диагноз шизофренический психоз, а остальным — психоз.
Характеристика наблюдавшихся психотичных пациентов выглядит следующим образом:

  1. в числе наблюдаемых было 48 мужчин и 32 женщины;
  2. средний возраст первых — 27 лет, вторых — 25,9 лет;
  3. холостых — 36 человек, незамужних — 18 (70,7% от общего числа);
  4. семейных или находящихся в сожительстве —11 мужчин и 12 женщин (12,2%);
  5. разведены — 1 и 2 соответственно (3,7%);
  6. учились —12 мужчин и 12 женщин (30,9);
  7. работали — 26 и 12 соответственно (46,9%);
  8. не работали, но хотели бы работать — 3 и 9 (11,1%);
  9. не работали и были пассивны
  10. 4 и 5 (11,1%);
  11. жили в семье, где родились, — 27 и 15 (57,3%);
  12. были одинокими — 10 мужчин и 4 женщины (15,9%);
  13. имели свои семьи — 11 и 13 соответственно (26,8%);

диагноз по DSM-III-R:

  1. неспецифический психоз с продромальным положением — 7 и 9 (17,9%);
  2. краткие психотические эпизоды
  3. 12 и 5 (22,6%);
  4. шизоаффективный психоз — 8 и 7 (20,2%);
  5. шизофрения — 21 мужчина и 11 женщин (39,3%).

Характеристика пребывания в стационаре была такой:

  1. в первом периоде исследования (с апреля 1992 г. по сентябрь 1994 г.) под наблюдением было 42 пациента, из них:

22 не лежали в больнице или провели там один день;
4 — от 2 до 10 дней;
4 — от 11 до 30 дней;

  1. — более 30 дней;
  2. во втором периоде исследования (с октября 1994 г. по март 1997 г.) под наблюдением было 38 пациентов, из них:

20 не лежали в больнице или провели там один день;

  1. — от 2 до 10 дней;

1 — от 11 до 30 дней;
4 — свыше 30 дней.
Как следует из этого наблюдения, самую многочисленную группу (52,5%) составили те, кто не были госпитализированы или провели в больнице не более суток; менее всего (6,2%) было число тех, кто находился в стационаре от 11 до 30 дней; от 2 до 10 суток провели в больнице 17 человек (21,3%) и почти столько же — 16 человек (20%) находились на стационарном лечении более месяца.
Решение относительно места лечения (дома или в больнице) принималось во время первой встречи. Тогда же решался вопрос относительно средств лечения. Нейролептики не назначались в начале его, но часто необходимость требовала прописать единичный прием бензодиазепама с целью уменьшения волнений и бессонницы.
Девять пациентов отвозили в больницу более одного раза, максимум — 4 госпитализации в трех случаях. Самое длительное время, проведенное в больнице, — 142 дня, три пациента провели в больнице три месяца. 11 пациентов впервые были госпитализированы ночью или на выходных. Из них одного пациента в течение первых суток отправили домой, 9 госпитализировали на срок менее 10 дней и один был госпитализирован на месяц. Лечение, включая применение медицинских средств, было закончено в течение двух лет для 51 пациента (63,7% наблюдаемых), в 37 случаях (46,3%) — по взаимному согласию и еще 14 пациентов (17,4%) «выпали» из процесса лечения, 29 пациентов (34,5%) продолжали лечение. В дополнение к этому, три пациента совершили самоубийство после того, как у них прошли психотические симптомы. Рецидивы происходили в 2L случае ( 21 , 2 %).
Из 78 пациентов у 60 не осталось психотических симптомов , у 9 были слабые симптомы и у 9 сохранялись, по меньшей мере, умеренные симптомы, которые предполагали продолжительное лечение. Значительных продолжительных симптомов не было ни у кого.
Нейролептические средства были использованы в 21 случае, прервали лечение этими средствами в 11 случаях, и 10 человек, или 12,8%, из числа наблюдаемых пациентов (57 человек) постоянно использовали нейролептики. Доза в продолжении длительного лечения варьировалась от 40 до 160 мг (клорпромазин) ежедневно. Нейролептические средства сами по себе не гарантировали исчезновение симптомов. Фактически исход был лучше, если лекарства не использовали (следует учитывать, что нейролептики используют в тяжелых случаях). 11 пациентам назначенные лекарства, по-видимому, принесли пользу, так как у них не осталось никаких симптомов. Четверо пациентов с умеренными симптомами не использовали нейролептики, хотя они им были прописаны. Они не одобрили средства.
Оценка состояния занятости дала следующие результаты. 69,6% учились или работали а безработных в течение более двух лет было 13,9%. 16,5% жили на пенсию и ежедневное пособие, при этом не искали работу вообще. Число неработающих и людей, которые нигде не учатся, возросло до уровня 16,5% в последние два года, ранее этот показатель составлял 11,1%.  Состояние занятости пациентов заметно изменилось в отмеченных двух периодах: если до лечения методом открытого диалога из 34 больных работали или учились 25, а 9 были пассивны, то в период лечения означенным методом из 46 пациентов работали или учились, или активно искали работу 41 человек и только пятерых устраивала пассивная жизнь на пособие по инвалидности.
Продолжительность продромальных и психотических симптомов , которые не лечили, в периоде, предшествовавшем лечению методом открытого диалога, и в период лечения существенно различалась: продолжительность первых снизилась более чем вдвое (17,3 и 7,1), вторых — с 4,3 до 3,3. При этом количество дней, проведенных в больнице в первый год, уменьшилось вдвое (с 22,1 до 11,4).

Дискуссия

Цель этого раздела — дать описание подхода открытого диалога в психиатрии и проиллюстрировать его эффективность на основе двухлетнего наблюдения за эпизодами первых психотических приступов у пациентов.
Госпитализация на длительные периоды (свыше четырех недель) была необходима в 21% случаев всех психотий у пациентов, и в 26% случаев госпитализация была необходима на короткое время—до 30 дней. Среднее число дней на пациента составило 16,9 в течение первого года и 3 дня в течение второго. Лечение в больнице было лишь частью программы необходимого лечения в начале психотического кризиса, и оно требовалось, когда пациента отправляли в больницу ночью или на выходных не добровольно. Другими причинами краткой госпитализации во время процесса лечения могут быть суицидальные мысли, страх насилия, тяжелая бессонница и другие острые ситуации. Во время таких периодов важно создать группы по лечению, чтобы гарантировать психологическую поддержку на всем протяжении терапевтического процесса, невзирая на то, дома ли находится пациент или в больнице.
Потребность в стационарном лечении у наблюдаемых пациентов уменьшилась в течение периода исследования. Предыдущее исследование обнаружило те же самые результаты во время первых случаев лечения (Сейккула, 1991, 1994; Керанен, 1992). Возможности лечения дома увеличились из-за улучшения компетенции штата. В течение этого периода 52 члена штата были обучены приемам семейной психотерапии, что помогло им выработать терпение по отношению к пациентам. Адекватно организованное терапевтическое лечение, со всеми необходимыми системами социальной защиты, возможно заменить тем, что можно назвать контрольным лечением психоза. Это отличается от методов лечения в больнице.
В ряде исследований краткую госпитализацию рассматривают как знак хорошего исхода спустя 10 лет. С другой стороны, Аплбай (1993) заметил, что в некоторых особенно тяжелых случаях краткое пребывание в больнице увеличивает возможность повторного возвращения в стационар и в таких случаях лучше, если пациент долго пребывает в больнице. Гро, Левандер и Кругер (1991) обнаружили, что 50% пациентов с шизофренией были снова отправлены в больницу в течение первого года после того, как их выписали оттуда. В настоящем изучении 21% всех психотичных пациентов имели рецидив в течение двух лет лечения.
Уменьшение психотических симптомов было, по меньшей мере, заметным, причем как при лечении с использованием нейролептических средств, так и без них, но при этом другие терапевтические меры были адекватны. Что касается продромальной фазы шизофрении и короткой психотической реакции, при адекватном терапевтическом подходе и немедленной ответной реакции в течение первого дня после психотерапевтического контакта не требуется назначать нейролептические средства.
В случаях с шизофреническим психозом и самой шизофренией ситуация была более сложной. Шотландское изучение первого эпизода шизофрении у страдающих этим заболеванием обнаружило, что в течение пяти лет рецидивы случались, несмотря на терапию антипсихотическими лекарствами. С другой стороны, Карпентер (1986) отметил, что нацеленное фармакотерапевтическое вмешательство в продромальной фазе шизофрении эффективно предотвращало возникновение психоза. Либерман (1993) и Мусер (1995) рекомендовали комбинированное использование нейролептических средств и тренировки социальных умений.
В этих исследованиях показано, что адекватное вмешательство в продромальной фазе может также быть и без фармакотерапии, и в то же время в шизофренических случаях психотические симптомы могут появиться, несмотря на нейролептическую терапию. Применение нейролептиков является лишь частью программы лечения.
Непрерывное нейролептическое лечение заменялось в случае необходимости назначением бензодиазепама, а если все же использовали нейролептики, то дозы их были уменьшены.
У пациентов появилась возможность во время встреч поделиться своими психотическими переживаниями со всеми участниками терапевтической группы, нацеленной на открытый диалог При этом быстрых изменений и устранения всех психотических симптомов не происходило, да этого и не ждали.  В этом отношении важным является мнение Макгорри (1995, 1996), заметившего, Что сокращение доз нейролептиков было связано с улучшением результатов, когда психологическая работа была развита. Некоторые другие исследования также показали преимущество сочетания психологической работы с пациентом и приема им маленьких доз нейролептиков, если их используют (Кулберг, 1999).
И все же проведенное исследование из-за небольшого объема материала не позволяет сделать окончательный вывод об использовании нейролептиков. Мы можем лишь утверждать, что применение нейролептиков в определенных случаях можно снизить при лечении психотических проблем с использованием открытого диалога. Но у нас не было каких-либо исследований по поводу того, как, например, маленькая доза нейролептиков воздействовала на пациента в начале кризиса, поскольку на данный момент серьезные психотические проблемы у него существовали уже два года. Этот вопрос надо еще выяснять. Больше половины пациентов, которые использовали нейролептические средства (11 из 20), получили пользу в том плане, что у них спустя два года не осталось никаких симптомов заболевания. Нейролептики также могли предотвратить развитие более серьезных психотических симптомов у тех пациентов, у которых остались умеренные или хотя бы слабые симптомы.
Что касается социального функционирования наших пациентов в обществе, то метод открытого диалога дает достаточно хорошую возможность вернуть их к работе и учебе. Из всех психотичных пациентов лишь 17,1% жили либо на пенсию, либо пассивно, не ища при этом работу. Даже среди пациентов с шизофренией способность к работе остается достаточно хорошей: 56% из них работали или хотели работать. Этот показатель может быть результатом того, что чиновники из служб по трудоустройству стали активно участвовать в собраниях по лечению психотичных пациентов, когда фаза кризиса заканчивалась. Во многих случаях коллег пациентов приглашали участвовать в собраниях еще в кризисных ситуациях. Такая активная работа внутри социальной связи пациентов, на наш взгляд, предотвращает их изоляцию и пассивность. Джонстоун обнаружил, что у тех пациентов, которых лечили плацебо вместо нейролептиков, состояние работоспособности спустя два года наблюдения было лучше.
Нам кажется очень важным, что во время первых встреч присутствовали члены ближайшего социального окружения пациента. Результат этого тем лучше, чем быстрее от начала психоза близкие пациенту люди включатся в открытый диалог. Психотические переживания, рассказанные пациентом, становятся не столь «странными», когда с самого начала его окружение адекватно оценивает состояние больного человека, имея полное представление о его болезни.
Адекватной перспективой может выглядеть двух- или трехлетний период активной терапевтической работы. К такому заключению пришли не только мы, но и Джэксон и Бирчвуд (1996). Первые два—три года после первого эпизода психоза являются основным периодом в предсказании отдаленного исхода болезни. Рецидивы, конечно, случаются (у 21 пациента в нашем наблюдении) и в некоторых случаях может быть риск хронизации заболевания.