Содержание материала

ОТКРЫТЫЙ ДИАЛОГ КАК НОВЫЙ ЭТАП В ЭВОЛЮЦИИ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СРЕДЫ
П. И. Сидоров, Г. Г. Резвый

Начало программы открытого диалога было положено в 1974 году, когда по инициативе сотрудников кафедры социальной психиатрии Университета Тромсё и лично профессора Т. Андерсена было создано общество единомышленников, уверенных в том, что пришло время для реорганизации существующей психиатрической службы и поиска новых методов лечения психически больных. Новая терапия должна по возможности исключить различного рода принуждения и применение медикаментозных средств. Вскоре этот проект получил широкую известность и поддержку среди специалистов, работавших в области психиатрии, не только в Норвегии (прежде всего, в северных провинциях), но также на севере Швеции и Финляндии.
В 80-е годы круг участников проекта стал увеличиваться замечет небольших групп профессионалов, представлявших различные психиатрические специальности, из других стран Европы (Италия, Великобритания, Дания, Ирландия, Эстония, Чехия) и США. Этому способствовали активный поиск профессиональных контактов во всем мире и многочисленные публикации, содержание которых было ориентировано прежде всего на людей творческих и способных нетрадиционно мыслить. В середине 90-х руководители проекта, наблюдая с большим интересом за демократическими преобразованиями в России, предложили своим соседям по Баренц-региону, психиатрам из Архангельской области, сотрудничество в контексте расширения совместной психиатрической коммуникативной среды. В сентябре 1996 года в г. Тромсё (Норвегия) состоялся Первый съезд психиатров стран Баренц-региона, где были представлены Норвегия, Швеция; Финляндия и северо-западные регионы России. Этот съезд подтвердил взаимный интерес к продолжению сотрудничества и правильность выбранных ориентиров. Через два года группа Т. Андерсена и архангельские психиатры приступили к практической реализации намеченной программы.
Задачи проекта скандинавских психиатров были понятны и близки их российским коллегам, поскольку направлены на поиск разумной альтернативы лечебным мероприятиям, предполагающим принуждение и контроль, традиционно проводившимся в психиатрических клиниках Норвегии и других стран Европы. Но первоисточники и «образцы для подражания», которые использовались в странах Баренц-региона, были несколько иными. Теоретической основой данных работ был системный подход к терапии психически больных, в противовес индивид-ориентированному подходу, преобладавшему в то время в реальной практике. Предполагалось смещение фокуса внимания с индивида на всю социальную систему, частью которой он является. Методологически системный подход был представлен чаще всего той или иной моделью семейной терапии, где именно семья рассматривалась в качестве «открытой системы, нарушение равновесия которой приводит к появлению симптомов» (Jones Е., 1995).
Наибольшее значение в качестве теоретических предшественников и «образцов для подражания» на первом этапе развития проекта имели структурная терапия Сальвадора Минутина (Minuchin S., 1974) и стратегическая терапия, которая в основном связывалась с именем Джей Халей (Haley J., 1976) и других авторов, представляющих Институт ментальных исследований в Palo Alto. В рамках этой структурной модели, особенно популярной в Европе в 70-е годы, предлагалось обращать наибольшее внимание не на содержание высказываний членов семьи, а на структуру семьи, организацию отношений между близкими родственниками. Считалось, что проблемы пациентов были связаны, прежде всего, с нарушением гармонии в иерархической структуре семьи. В связи с этим целью терапии являлась реорганизация семьи в более адаптивную структуру. Добиваться этого предлагалось либо путем открытых терапевтических интервенций во время занятия, либо путем домашних заданий. Применение этой модели имело много недостатков, поскольку, по выражению Т. Андерсена, «встречало удивительно часто сильное “сопротивление” со стороны членов семьи», а значит, должно было сопровождаться принуждением со стороны терапевта (Andersen Т., 1988).
В фокусе внимания стратегически ориентированных терапевтов лежала четко спланированная программа, в рамках которой терапевт разрабатывал специфические стратегии для разрешения проблем пациентов. Изменений добивались через обучение, когда новые смоделированные варианты взаимодействия отрабатывались членами семьи на основе «метакоммуникаций».  Работа в рамках данного подхода выглядела «логичной, стройной и элегантной», но предполагала большую активность терапевтов, чем тех, «кого эти проблемы касались в первую очередь» (Andersen Т., 1988).
В 80-е годы интерес участников проекта привлекла деятельность Миланской школы, которая пропагандировала так называемый «классический миланский метод семейной терапии», популярный в те годы во многих странах мира. Интервенции группы строились на основе гипотезы о том, что функцией симптомов является сохранение равновесия в семье (системе). Стиль психотерапевтических бесед (интервью) был таков: членам семьи задавали наводящие вопросы и старались развить высказываемые ими ответы-гипотезы. При этом позиция терапевта была нейтральной. Среди прочих использовалась «техника одностороннего зеркала», позволившая значительно расширить возможности семейной консультации за счет проведения совещаний (прямая и обратная рефлексия) между терапевтом и командой его коллег во время консультаций и после их окончания. То, что терапевтическое пространство стало открытым для других профессионалов, дающих «обратную связь», оказало значительное воздействие на развитие семейной терапии и, в частности, на появление психотерапевтической техники Тома Андерсена с использованием рефлектирующей команды (Andersen Т., 1987).
В этой связи необходимо также отметить существенный вклад работ русских психологов и психиатров Л. Выготского, М. Бахтина и Волосвинова в развитие данной методики (Seikkula J., 1995; Andersen Т., 1995). Достаточно сказать, что гипотеза М. Бахтина и его соавторов о преимуществе «диалогического общения» в терапевтическом контексте над «монологическим» приводится в качестве основного тезиса при обосновании эффективности использования данной методики в терапии (Bakhtin М., 1985).
Вся эта многолетняя кропотливая работа по накоплению знаний, опыта, поиска наиболее оптимальных вариантов терапии проводилась в контексте непрерывного исследования терапевтической эффективности применяемых методов лечения. В результате была разработана уникальная методика, названная «Открытый диалог», которая легла в основу обучающей программы. Впервые данная методика была опробована в марте 1985 года.
В дальнейшем техника открытого диалога претерпела некоторые изменения и приобрела различные формы. В современном классическом варианте команда специалистов (рефлектирующая команда) находится в одной комнате с терапевтом, консультирующим пациента, одного или в присутствии членов его семьи.  Терапевтический сеанс начинается представлением друг другу всех присутствующих и оглашением основных правил работы, которые в основном аналогичны соответствующим правилам при проведении групповой психотерапии. Специалисты заранее получают инструкцию не использовать в речи специальную терминологию, запрещаются категоричные утверждения, однозначные мнения и оценки. В своих высказываниях им предлагается по возможности придавать позитивную окраску деталям проблемной ситуации, мотивируя пациента на поиск ресурсов.
На первом этапе терапевт ведет беседу с пациентом, помогая ему раскрыть содержание проблемной ситуации и тех способов, которые были использованы для ее решения ранее. Во время возникшей паузы терапевт обращается к пациенту со следующим предложением: «Здесь присутствуют несколько человек, которые слушают нас. Не хотели бы вы послушать то, что они думают по поводу нашей беседы, и то, что, с их точки зрения, было бы лучше всего для вас?» В дальнейшем беседа с пациентом возобновляется, он делится своими впечатлениями об услышанном и продолжает поиски решения проблемы. Беседа длится от 30 минут до двух часов. Как правило, встречи повторяются через некоторое время. Важно отметить, что чаще всего на повторные сеансы пациенты и их родственники соглашаются с большим желанием, отмечая важные и неожиданные изменения и «открытия» в отношениях, которые возникают не только во время сеансов, но и после них.
Могут быть использованы другие варианты данной методики (см. главу «О трех принципах...», с. ???). Методика может быть использована не только в терапевтическом контексте. Форм использования техники открытого диалога может быть много. Например, данную технику можно использовать в супервизорстве, преподавательской деятельности, ситуации менеджмента, исследовательской дискуссии и так далее.