Содержание материала

Основные тенденции интеграции российской психиатрии в мировое психиатрическое сообщество

Развитие российской психиатрии и ее интеграция в мировое психиатрическое сообщество прямо связаны с многоуровневыми эффектами демократизации общества и государственных институтов. Можно выделить следующие основные тенденции (Сарториус Н., 1998; Положий Б. С., 2000; Дмитриева Т. Б., 2001; Ка- заковцев Б. А., 2001) в этом направлении.

  1. Децентрализация психиатрической помощи и профессионального психиатрического сообщества. Позитивная составляющая этого процесса проявляется многовариантностью развития службы в разных регионах страны, преодолением постсоветских провинциальных комплексов, активной региональной научной политикой, утверждением партнерских профессиональных отношений и отказом от советских традиций жесткого вертикального администрирования.

В качестве примера можно привести сотрудничество психиатров в рамках Баренц-региона, объединяющего северные области России, Швеции, Норвегии и Финляндии. Сегодня выполняется большой пакет совместных программ (транскультуральные особенности алкоголизма и наркомании, психического здоровья и подростковой преступности, медико-социальная реабилитация детей с умственной отсталостью и др.), проводятся международные конференции и семинары, стажировки врачей, молодых ученых и студентов, летние университетские школы, состоялись первые защиты русских аспирантов в университетах Швеции и Норвегии, переводятся и издаются на русском языке учебники ведущих психиатров Баренц-региона. Эта книга также пример плодотворного сотрудничества на североевропейском профессиональном поле.

  1. Гуманизация отношения и больным и доступность психиатрической  помощи для всех слоев населения . Растущее расслоение российского населения по экономическим признакам обрекает беднейшие слои психически больных фактически на «пассивную эвтаназию» и голодную смерть. Именно поэтому важны государственные гарантии по бесплатным объемам психиатрической помощи, которые утверждаются в рамках региональных бюджетов системы здравоохранения.

Основоположник российской клинической психиатрии С. С. Корсаков говорил: «По тому, как общество относится к своим психически больным, можно судить о степени развития цивилизации в нем». Гуманизация должна противостоять тенденциям децивилизации — снижению объемов помощи самым слабым и самым бедным: детям, инвалидам и психически больным, беженцам и мигрантам.

  1. Правовая защищенность психически больных в России прописана Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1993). В принятой 15 лет назад декларации ООН о правах человека особо выделена категория психически больных людей, которым должны быть гарантированы лечение и защита от злоупотребления. Ни для какого другого заболевания ООН не приняла такого решения.

 Конечно, права психически больного регулируются законами, но неизбежно предопределяются и правовой культурой, и качеством правового пространства сегодняшней кризисной ситуации в России. К сожалению, есть многочисленные примеры разнообразных злоупотреблений (выселение психически больных из квартир, не обеспечение лекарствами и т. д.). Поэтому важны гласность и открытость всех проблем, возникающих на психиатрическом поле.
Совершенствование правовой помощи психически больным включает вопросы их социальной защиты, привлечения к труду, пенсионного обеспечения, налоговой политики и др.

  1. Смена нозоцентрической парадигмы на здравоцентрическую. Методологически это смена приоритетов в определении потребности в психиатрической помощи: не по количеству психически больных людей, а по общему объему населения, за которое отвечает служба психического здоровья. В идеологическом плане это ориентация на сохранение и укрепление общественного здоровья нации, важнейшим звеном которого является психическое здоровье. Это ориентация на превентивную психиатрию и воспитание здорового образа жизни у подрастающего поколения. Сегодня сам индивид должен чувствовать себя все более ответственным за свое собственное здоровье. Важно изживать инерционное мышление и потребительские установки, сложившиеся у многих россиян, считающих, что поликлиники обязаны заботиться об их здоровье.
  2. Интегральные тенденции развития психиатрической помощи реализуются в создании мультипрофессиональных терапевтических бригад, где в партнерском режиме работают психиатры и психотерапевты, клинические психологи и социальные работники.

Новая качественная ступень в развитии интегрального подхода —  открытый диалог, создающий еще более продуктивную терапевтическую среду, где сам больной и его родственники активно участвуют в разрешении проблем и выработке адаптивного стиля жизни. Отмечается широкая интеграция пациента в общество и работу. Повышается психиатрическое и психологическое образование пациента и его семьи. Обязательное условие эффективной работы в рамках открытого диалога — достижение согласия между терапевтической бригадой, пациентом и его семьей, предопределяющего партнерские отношения и внутри терапевтической среды. Яркой иллюстрацией возможностей семьи в реабилитации психически больного является опыт Индии, где на миллиардное население приходится менее трех тысяч психиатров, но со своими обязанностями они справляются благодаря тому, что им оказывают поддержку семьи больных.
Интегральные стратегии психиатрической помощи создают новые возможности для применения когнитивной бихевиоральной терапии, семейной терапии, терапии средой, а также индивидуально-ориентированной терапии.
Мировой опыт свидетельствует о том, что психиатр уже не может обходиться без сотрудничества с клиническим психологом и специалистом по социальной работе.  Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими расстройствами, должна предусматривать применение личностно-ориентированной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, социотерапии, терапии средой. Необходимость использования так называемого бригадного метода лечения и социальной поддержки пациента диктуется комплексным характером клинических, психологических и социальных проблем, возникающих у него и его окружения, включая членов группы пациентов, проходящих вместе с ним групповую терапию.
Врач-психиатр и врач-психотерапевт стационара, полустационара или диспансера, формируя группу из пациентов разной нозологической принадлежности, должны использовать в своей работе принципы длительной групповой психотерапии, формируя группу из пациентов разной нозологической принадлежности. Начинать следует с повседневного неформального общения членов группы между собой и с врачом, совместного участия в трудотерапии и заканчивать — регулярной психофармакотерапией.
Клинический психолог в составе многопрофильной терапевтической бригады, осуществляющей психиатрическую и психотерапевтическую помощь, проводит работу по коррекции отклонений в развитии личности пациента, оказывает психологическую помощь не только пациенту, но и его родственникам, близким, медицинскому персоналу в решении личностных, профессиональных и бытовых проблем, совместно с врачом занимается профессиональной ориентацией пациента с учетом его ценностных установок, способностей, ситуативных возможностей и актуальных планов.
Специалист по социальной работе и социальный работник организуют индивидуальную и групповую работу с пациентами, направленную на улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных навыков, проводят мероприятия по социально-правовой защите пациентов, взаимодействуя с организациями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом и клиническим психологом создают терапевтическую среду, терапевтические сообщества пациентов, группы по интересам, осуществляют клубную работу, занимаются формированием у пациентов ответственности за свое социальное поведение, способствуют улучшению их социального функционирования в семье, школе, неформальных группах, производственных коллективах и др.
Формирование в стране современной реабилитационной системы в учреждениях, оказывающих психиатрическую помощь, происходит с использованием более чем столетнего опыта мировой психотерапии, но, к сожалению, в условиях недостаточного развития материально-технической базы учреждений и кадрового дефицита специалистов — психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников.
В начале 90-х гг. в Северном государственном медицинском университете совместно с университетами городов Умео (Швеция) и Тромсё (Норвегия) организованы факультеты социальной работы и клинической психологии, задача которых, с одной стороны, — повысить качество подготовки студентов-медиков по общей, социальной и клинической психологии, а с другой — увеличить число клинических психологов и специалистов по социальной работе как партнеров психиатра в мультипрофессиональной терапевтической бригаде.
Минздравом России (Казаковцев Б. А., 2001) разработаны и рекомендованы для применения в регионах страны варианты новой планировочной структуры психоневрологических диспансеров и психиатрических больниц, внебольничных реабилитационных центров, психотерапевтических центров, центров патологии речи и нейрореабилитации, включающих в качестве основных своих подразделений психотерапевтические кабинеты, отделения восстановительного лечения, дневные стационары, лечебно-трудовые мастерские, кабинеты врачебно-психологического консультирования, социореабилитационные отделения. С учетом того, что психотерапевтическую помощь необходимо приблизить к населению, разработаны проекты сети и типов психиатрических и психотерапевтических стационарных, полустационарных и внебольничных учреждений и подразделений.
Интеграция — это сближение психиатрии с другими разделами клинической медицины, что реально уравнивает в правах психически больного с соматическим больным, изменяет в благоприятную сторону общественное мнение, отношение общества к нашим пациентам, повышает их социальную защищенность, развеивает укоренившиеся мифы и предубеждения в отношении психиатрии и психически больных.
Все это прямо касается реализации следующей тенденции.

  1. Снижение стигматизации пациента и его семьи; психиатра и психотерапевта . Наиболее доступный вариант решения этой задачи — перенесение лечения психически больных на социально ориентированные внебольничные формы помощи. Успехи современной

психофармакологии делают это вполне возможным, создавая благоприятные условия для последующей социо- и психотерапевтической помощи.
Уже сегодня возможно создание широкой сети психиатрических отделений в структуре многопрофильных лечебных центров, больниц, медико-санитарных частей. По прогнозам Б. С. Положего (2001), до 80% всех больных, нуждающихся в стационарной психиатрической помощи, смогут проходить лечение в условиях специализированных отделений многопрофильных больниц. Это повысит диагностические и терапевтические возможности лечения и позволит самим пациентам чувствовать себя равными среди прочих, снимет «ярлык» человека, изолированного не только от общества, но и от обычных больных. Эта тенденция может быть дополнена созданием соматопсихиатрических отделений в крупных специализированных медицинских центрах. Так, до 50% перенесших инфаркт миокарда и 70% больных с инсультами страдают депрессиями и требуют психиатрической помощи.
От 60 до 80% пациентов, обращающихся к различным специалистам поликлиник, имеют психиатрические проблемы. Поэтому столь важно расширять практику открытия психотерапевтических кабинетов в поликлинической сети.

  1. Индустриализация частной наркологической с психотерапевтической практики , удельный вес которой растет очень быстро. Важно сохранить контроль государства или врачебных ассоциаций за лицензированием и качеством предоставляемых ею услуг. Фактор денег пациента со времен З. Фрейда имеет особую психотерапевтическую ценность в лечебном процессе. Не случайно президент Европейской психотерапевтической ассоциации профессор В. В. Макаров на своей кафедре психотерапии в МАЛО читает специальный цикл лекций «Деньги в психотерапии».

О колоссальной потребности населения в психотерапевтической помощи свидетельствует тот факт, что, согласно данным Министерства юстиции России, за последние годы в стране зарегистрировано около 500 тыс. целителей, экстрасенсов, колдунов и прочих «специалистов», которые берут на себя психотерапевтические функции. Они бы не появились, если бы население не искало такой помощи.
В целом, несомненно, финансовое обеспечение защиты психического здоровья должно быть пересмотрено . Мировому психиатрическому сообществу надо определиться с финансовыми квотами хотя бы на обеспечение минимально необходимых объемов помощи с разработанным стандартом качес т ва.
Президент Всемирной психиатрической ассоциации Норман Сарториус (1998) выделяет четыре группы стран по уровню социально-экономического развития и качеству оказания психиатрической помощи: развитые, быстро развивающиеся, медленно развивающиеся, наименее развитые. В развитых странах количество психиатрических коек — от 15 до 40 на 1000 населения (Дания, Ирландия, Финляндия и др.). Там на психиатра приходится примерно 100 больных с серьезными психиатрическими проблемами — шизофренией, МДП и др. На одного больного затрачивается примерно 2000 американских долларов в год. В наименее развитых странах количество коек в 400 раз меньше, число пациентов на одного психиатра порядка 40 тыс. (например, в Эфиопии всего 6 психиатров на 6 млн населения), а на одного пациента в год расходуется лишь 0,5 доллара.
Россия не входит в эти крайние группы, занимая средние позиции. В Архангельской области всего 1780 коек, или 1,27 на 1000 населения; 230 психиатров и наркологов (на 1 психиатра — 300 больных).
Возникает вопрос: может ли стратегия организации психиатрической помощи в самых разных странах быть единой? Конечно, нет. Едиными должны быть базовые принципы и тенденции, но формы и методы работы, программы и стратегии многовариантны и разнообразны. Главное, чтобы они были доступны и эффективны в конкретном социуме.