Содержание материала

ОТ НЕПОНИМАНИЯ К ЯСНОСТИ: ОТКРЫТЫЙ ДИАЛОГ СОЗДАЕТ НОВЫЙ ЯЗЫК ДЛЯ ПСИХОТИЧНОГО ПАЦИЕНТА
Я. Сейккула

Эта глава описывает способ организации лечения психиатрических пациентов с помощью открытых дискуссий, в которые вместе с пациентом вовлечены члены его семьи, представители социальных служб, возможно, коллеги пациента и врач или группа специалистов, которая стоит во главе этого лечения. Обсуждение всех тем идет открыто, но отдельные проблемы запрещены для обсуждения. Пока участники диалога анализируют проблемы и планируют лечение, процесс поддерживает психологические и социальные ресурсы жизни пациента. Акцент не делается на анализе внутренних психологических качеств или семейных отношений, цель таких встреч — диалог между участниками, разговор-обсуждение, в ходе которого создается новый язык для выражения психотических переживаний пациента, для объяснения которых он ранее не находил слов.
Основа изменения в рабочем стиле — это новый вид психиатрической системы, которая развивалась с начала 80-х годов в Западной Лапландии (провинция Финляндии). Некоторые аспекты идеи и основные пункты открытого диалога будут здесь описаны.
Новая система основана на активном участии семьи в лечении. Сначала группа по лечению собирает информацию из различных записей и индивидуальных интервью и устанавливает план работы с семьей в групповом обсуждении, но пациент или семья не присутствуют. Мы пытались вовлечь семьи в семейную терапию, но осознали, что наши меры не были эффективными: фактически только 10% семей могли участвовать в психиатрическом лечении. Этот результат убедил нас в том, что психологическая работа — функция группы лечения, которая рассматривала не только пациента, но и его семью скорее как объект лечения, чем активных участников в планировании и действии. Так было до 1984 года.

Собрание по лечению

В 1984 году подход был изменен: все семьи пациентов мы стали приглашать к обсуждениям еще до выработки плана семейной терапии или другого лечения. Разговоры на таких собраниях по лечению обычно начинались с сообщений о проблемах. Все дискуссии велись таким образом, чтобы максимизировать работу группы, то есть начальные интервью проводились как общественный форум. Вначале у нас было два правила, выполнение которых позволяло приспособиться к изменению в рабочем стиле. Первое: с пациентом можно разговаривать конфиденциально только с хорошими намерениями. И второе: о пациенте можно говорить только в его присутствии и принимать решения о семье также в присутствии этой семьи.
Главным условием было — все обсуждения по лечению проводить открыто. В соответствии с этим штат перестал обсуждать лечение (или делал это очень редко) без самого пациента и его семьи. Это был новый метод работы, впервые примененный в психиатрической клинике университета Турку, в группе под руководством Урё Аланен. Это новшество заставило врачей пересмотреть свое отношение к лечению. Например, результатом собрания не был консенсус мнений, как, мы думали, должно быть, но пациент мог ощутить позитивные изменения после собрания. Казалось, что решение и заключение не значили слишком много, сам процесс разговора с новыми перспективами имел значение.
Если раньше решение о лечении принимал врач, то теперь — группа на основе общего мнения, выработанного в результате обсуждения всех мнений. На первом этапе новшество внедрялось не совсем легко, поскольку это был совершенно новый опыт в лечении. И с одной стороны, мы открыто обсуждали все темы относительно лечения, а с другой стороны, то, что сидело где-то глубоко в нас, то есть традиционные приемы семейной терапии, часто «проявлялось» и заставляло нас «изменить семью» (Сейккула и Сутела, 1990; Сейккула и др., 1995). Это вело нас к чему-то новому, нам надо было изменить свое поведение, если мы хотели прогрессировать в лечении. Раньше мы думали, что сначала надо создать план, а затем уже думать о лечении, немного обсудив его, и процесс течения заболевания определял лечение, а не группа или план лечения, выработанный группой. Оказалось наоборот. Появилось самое первое правило диалогического обсуждения: не может быть субъекта и объекта в диалогическом обсуждении; группа лечения постоянно меняется.  В самом начале мы не в полной мере понимали ситуацию. Но затем работы Михаила Бахтина, Валентина Волошинова и Льва Выготского помогли нам понять диалогическую природу языка (Сейккула 1993, 1995) и определить: цель разговора — выработать новый взгляд на поведение, которое считают проблемой. И при этом, повторимся, ставится задача выработать новый язык для выражения переживаний пациента.
Психотическое поведение можно рассматривать как форму, имеющую дело со страшными эмоциями, которые нельзя выразить словами. Важно встретиться на ранней фазе кризиса, в течение 24 часов после психотического приступа, чтобы обсудить психотические переживания пациента. Пациент и семья не отделены друг от друга в то время, когда у него появляются очень странные идеи, более того — все эти идеи обсуждают вместе, и ближайшее окружение может помочь человеку найти причину психоза, то, что сокрыто и чего он не может выразить словами. Например, галлюцинации часто содержат действительный ужасный эпизод из жизни, их можно рассматривать как реальные переживания, а не как продукт чего-то бессознательного, не связанного с реальностью.
В создании нового языка открытый диалог, происходящий во время собрания по лечению, несет три основные функции (Сейккула, 1994; Сейккула и др., 1995).
1. Создать «пространство для переживаний» с помощью сбора информации о жизни семьи и событиях, которые привели к кризису, и при этом все участники диалога вовлечены в интервью. В кризисной ситуации страдают и пациент, и его семья, поэтому врач и другие профессионалы должны иметь достаточно опыта в области семейной психотерапии. Очень часто во время интервью просят описать увиденное и пережитое — что случилось, и что делал каждый в тот или иной момент. Как сказали Бахтин (1981) и Волошинов (1972), в диалогическом обсуждении мы всегда переводим чужие незнакомые слова на понятный нам язык.

  1. Комментировать наблюдения профессионалов относительно семьи, группы (например, разные мнения о лечении) и между семьей и группой. В какой-нибудь фазе обсуждения на собрании доктор может начать высказывать свои мнения, а пациент и семья слушают. В этом обсуждении врачи ведут себя как обычные люди и в то же время как профессионалы. Важно найти разные перспективы темы и обсудить их. Диалог предполагает высказывание разных, даже противоположных мнений, особенно вначале (Бахтин, 1986).
  2. При обсуждении проблемы члены группы могут «притушить» агрессивное поведение пациента, сделать его менее опасным для него самого и семьи (Сейккула и Сутела, 1990). Цель — улучшить понимание проблемы в ее контексте. Все обсуждения и решения принимаются одновременно в присутствии семьи и членов группы.

Все участники собрания имеют свои собственные представления о проблеме, и каждое мнение имеет самостоятельную ценность. Задача собрания — прийти к общему пониманию проблемы ( Хааракангас, 1997). Понимание является активным процессом, где каждый участник высказывает свои мысли/мнения по поводу темы, и чем больше его мысли слышат с помощью комментариев других людей, тем он лучше слышит и понимает себя.
На собрании по лечению диалог становится координирующим фактором клинической практики. В контексте условной семейной терапии часто появляются монологические высказывания, так как терапевтическая группа определяет данный контекст и данные субъекты (семью) как единое целое, что является объектом терапевтических воздействий. В открытом диалоге монологические аспекты не «в фокусе», так как взаимодействие участников обусловлено тем, что только что сказал один из них. Каждый адаптирует свои слова к ответу другого человека, и поэтому разговор остается открытым и бесконечным. Группа не планирует темы для обсуждения или то, как надо действовать, заранее, без семьи, она не принимает решений и под «давлением» семьи.
Паттерсон (1988), сравнивая идеи Бахтина и Левинаса, отметил, что диалог содержит риск уязвимости, так как взгляды открыты для комментариев других. Во время разговора говорящие в некотором смысле снимают свою одежду и стоят обнаженными, ожидая, пока другие сделают то же самое. Все нуждаются друг в друге, потому что они объединены решением одной проблемы. Пока мы слушаем дискуссии-размышления между членами семьи, у нас есть возможность в своем внутреннем диалоге рассмотреть проблему субъекта. Как сказал Бахтин (1981), разговор становится диалогом лишь тогда, когда все темы в нем персонифицированы.

Психоз: переживания, которые невозможно выразить словами

Уникальный процесс образуется в лечении. Основным навыком профессионалов становится их умение генерировать диалог между разными голосами так, что потенциальные ресурсы пациента и его ближайшее социальное окружение становятся полезными ему. Разные мнения насчет психоза и терапевтических методов — прерогатива профессионалов, входящих в группу.
Терапевт, пациент и его семья в каждом случае взаимодействуют по- своему, в соответствии со структурой семьи (Сейккула, 1991) и особенностями выработанной лечебно-реабилитационной программы.
Кажется, что в процессе лечения методом открытого диалога понимание профессионалов возрастает главным образом на основе собственных внутренних дискуссий-размышлений, а не на основе знаний, которые можно собрать во время интервью. В разговоре проблемы пациента и его семьи становятся не чуждыми врачу и другим профессионалам, которые стараются говорить так, чтобы язык их был понятен всем участникам диалога, в частности семье.
Пока задача состоит в том, чтобы генерировать диалог, первая цель работы — убрать симптомы. Задача профессионалов — построить достаточно надежную «сцену», чтобы предотвратить нетерпимость, которую могут вызвать психотические разговоры. Терпение вырабатывается с помощью частых собраний, которые могут дать семье и пациенту чувство защищенности (что они не покинуты) и с помощью организации дискуссий таким образом, чтобы каждый был услышан. Слишком быстрые заключения и решения препятствуют эффективности процесса. Например, стабильное лечение нельзя назначать на самом первом собрании, его следует обсудить позднее. Если удастся избежать заключений и решений в течение долгого времени, можно выработать такой ход обсуждения, при котором пациент и семья наполняют новыми значениями свои старые ужасные переживания.
В то время как традиционное психиатрическое лечение предполагает непременный контроль психотичного пациента и удаление психотических симптомов с помощью медикаментозной терапии, новая система «лечение—обсуждение» делает акцент на психологической работе с пациентом и его социальным окружением. Согласно официальной финской статистике (Туори, 1996), при внедрении в психиатрическую практику открытого диалога потребность в госпитализации и количество хронических пациентов уменьшились. Например, в 1992 году в больнице не появился ни один пациент с шизофренией, что было очень необычно по сравнению с другими районами Финляндии. При использовании новой системы само число пациентов с шизофренией уменьшилось (Аалтонен и др., 1997).

Пример. «Лечение» психоза за один прием

Диалог — это разговор, который приводит к изменениям. Ситуация, создавшаяся в Рождество у Пекки и Майи и отработанная нами в ходе диалога, показывает, как создание нового языка для выражения чрезвычайных переживаний может вывести из психотического кризиса за один разговор. После нашей встречи у Пекки не было психотических симптомов в течение двух лет.
Врач службы первичной помощи встретил пациента, которого сопровождала его жена. Мужчина описывал, что он является жертвой систематических интриг, в которых другие мужчины его преследуют. Мужчина, Пекка, также сказал, что он видит, как у него выпадают зубы изо рта. Врач позвал группу из психиатрической больницы, чтобы оценить ситуацию и возможную необходимость госпитализации. На собрании присутствовали Пекка (П), Майя (М), врач (В), психолог (ПС) больницы и три медсестры. В нескольких словах врач потом описал состоявшийся разговор главврачу.
В. Все, что я знаю... что у вас есть страхи. Сейчас могли бы вы рассказать побольше обо всем этом?
П. Это случай, когда мне показали строгим образом, что есть необходимость заботиться о своих зубах, и другие вещи... и затем они угрожают и... (...)
В. Возможно, вам надо описать подробнее, я не очень понимаю...
Первые комментарии Пекки были психотическими, он не мог дать связного описания ситуации, а вместо этого говорил что-то, что было невозможно понять. В течение первого получаса дискуссия переходила от темы к теме до тех пор, пока одна медсестра не спросила Майю, что ее беспокоило. Следующий отрывок является хорошей иллюстрацией первой функции собрания по лечению.

Создавая пространство для переживаний

М. Ну, ему видятся различные вещи. Он все и всех подозревает.
Меня, конечно, в первую очередь, а также свою мать и его работодателя и даже фермера по соседству, что он также вовлечен как-то...
П. Да, и...
М. По моему мнению, они все немного раздражены...
П. ...и я говорил, что я не...
М. ...и затем, если кто-то говорит немного о будущем...
П. ...да, она сама нервничает также, хотя...
М. ...такого же типа ситуация была восемь лет назад, когда Пекка был на военных курсах. Это происходило, когда еще был жив его отец... и он боялся даже своего отца, что отец убьет его...
ПС. Что случилось на курсах?
М. Было очень тяжело после этого...
П. Есть история, есть...
М. ...но он тогда не говорил так, что все касается его, такого тогда не было...
ПС. Как это прошло, вы его водили куда-нибудь?
М. Нет, он не подвергался никакому лечению, я даже сама не помню, как это все прошло, возможно, это просто исчезло...
Майя смогла дать вполне связное описание ситуации. Она описала детали, что дало возможность членам группы сформулировать переживания их трудностей. В то же время возник особый язык: Майя и Пекка говорили одновременно. Если бы группа была группой по семейной терапии в традиционном смысле, они, возможно, попытались бы структурировать интервью, и Майя и Пекка говорили бы только по очереди. Но так как способ генерирования открытого диалога нацелен на построение нового языка для выражения трудных переживаний, группа пыталась приспособить стиль дискутирования к манере Майи и Пекки. Это помогло Пекке начать более связно выражать переживаемое.
В следующем отрывке Майя и Пекка начинают описывать в деталях то, что случилось во время Рождества. Это как визуальная зарисовка и передвижение картинок инцидента. Описываемое произошло через 40 минут после начала собрания. В этот момент Пекка начал развивать идеи, в которых проявлялись психотические симптомы.

Описывая инциденты

77. ...или информация прошла через тебя...
М. Да, информация прошла через меня...
П. ...это то, что я имел в виду...
ПС. Вечер пятницы, это было отправной точкой для них?
М. В пятницу... П. В пятницу...
М. По крайней мере, когда я заметила...
II. Я звонил, я звонил...
В. Они уже появились?
П. Утром в пятницу я звал Ра посчитать плату...
ПС. Ясно.
П. ...кто-то должен посчитать. Это было ужасно: «Ты меня шантажируешь?» и т. д. — «Нет, я не делаю этого...»
ПС. Как много было денег?
П. Ну, не так много, он посчитал их. Или это был бухгалтер...
ПС. Да, и Ра сказал, что вы шантажируете его?
П. Да, и сначала, когда я сказал: «Вы можете посчитать...»
В. ...и это был конец телефонного разговора?
П. Нет, не тогда, это было, когда я сказал, что нет, конечно, я не шантажирую вас, но это можно было бы сделать, так как есть необходимость в деньгах на Рождество.
ПС. Он обещал сделать это во время телефонного разговора?
П. Он сказал: «Да, да, я подумаю над этим...» И в этот момент прервалось электричество, замигал и погас компьютер, началась неразбериха, это было ужасно.
ПС. Это вас встревожило?
 П. Ну, я не то чтобы встревожился, а, скорее, удивился... Это был своего рода знак, что шантаж работает...
У Пекки было все больше и больше слов, чтобы описать эту ситуацию, в которой у него, как выяснилось в конце концов, не было идей, параноидных по природе. Семья, и особенно Пекка, жила в напряженной ситуации несколько месяцев. У Пекки не было денег, а приближалось Рождество, но он не мог купить подарки жене и детям. Он знал, что его бывший работодатель должен был заплатить ему деньги, но он не сделал этого. Просить их означало разрушить все отношения с этим человеком, а не просить денег означало, что Пекка не мог действовать как глава семьи и купить подарки.
Чтобы создать новый язык для выражения переживаний, важно, чтобы группа поддерживала Пекку и Майю, чтобы те могли рассказать больше деталей. Рассказывая, Пекка начал проявлять эмоции, и эти эмоции, скорее всего, напоминали те, которые он испытывал, когда появились первые галлюцинаторные идеи. Группа следовала за описанием Пекки и не пыталась интерпретировать некоторые высказывания как психотические. Чтобы вызвать более эмоциональные переживания, два психолога группы использовали достаточно «грубые» слова. Об этом в следующей части диалога.

Он придет и убьет вас?

ПС. Выглядит, как будто вы очень были расстроены в Рождество?
П. Ну, это было не то чтобы расстройство, ноя думал, что будет лучше, если мы уедем. Когда Ра такой агрессивный, с ним легко поссориться, и кто знает, какие у него мысли.
ПС. Вы сначала подумали...
П. ...что если он придет, то как его можно удержать, если он войдет внутрь...
В. Он приходит к вам и...
П. Да, он придет...
В. ...придет и убьет вас, так вы думали?
П. Ну, это так, это так... Это, конечно, самое худшее, что он мог сделать... Я сказал, что...
Чтобы проиллюстрировать и определить основные эмоции, нужны четкие и «сильные» слова. «Он придет и убьет вас, так вы думали?» — это было очень конкретное и ясное предложение, сформулированное в группе, побудившее Пекку по-новому выразить свой страх.

Групповой диалог: комментируя и размышляя

 В следующем отрывке из диалога, происходившего спустя примерно час после начала собрания, описан разговор группы. Мы видим, как ее участники пытаются построением нового языка найти пути для понимания проблемы. Пекка и Майя сидели в той же комнате, и кто-то из группы спросил разрешения на обсуждение внутри группы, и если возможно, то они могут послушать.
ПС. Надо подождать немного, чтобы мы смогли разобраться в своих чувствах и мыслях по поводу услышанного, что вызвало все это у вас?
В. Я подумал, что Ра человек, который волнуется больше о делах других, чем своих собственных.
П. Это немного...
ПС. ...больше чем о своих собственных?
В. Да, больше о делах своих соседей, чем своих людей...
ПС. Он больше волнуется о терпении Ра, чем о факте, что деньги принадлежат ему.
В. Да, и я также начал думать о том, что как это было тяжело, когда приближалось Рождество, нужно было покупать подарки, и он был вынужден просить денег. Интересно, относится ли Ра к такому типу людей, которым трудно просить то, что им принадлежит.
ПС. Да, за три тысячи можно было купить и колье...
П. Да, да, его можно было купить на такие деньги...
В. Да, это было возможно, да...
М. (...) нет необходимости в таких деньгах...
П. Есть...
М. Прекрасная мысль...
П. Также был вопрос с кольцом, она, возможно, думала, что /I пошел ей за кольцом.
В. Яне понимаю, что им движет — необходимость, страх? Или он хочет, чтобы мы поняли все более подробно? Он объяснял так тщательно, что сложно понять, что он имеет в виду.
ПС. Если кто-то не понимает, что происходит, может, стоит объяснить все еще более тщательно? Надо искать детали, чтобы понять, что все это значит...
В. ...вроде бы, все показано и причины видны, и в то же время не знаешь, где искать...
ПС. Да, это как будто смотришь телевизор», на экране которого происходит что-то ужасное. Это происходит в Америке, казалось бы, далеко от меня, но я осознаю, что все это что-то для меня значит.
В. ... много лет назад...
П. Было специальное послание, и я подумал...
ПС. Да, невероятная мысль, упоминание о телевизоре вызвало ассоциации...
В. Да, конечно...
ПС. Что думают другие?
Члены группы с помощью диалога пытаются понять инцидент, который описали Пекка и Майя. Важно, что содержание диалога было основано на том, что сказали Пекка и Майя, что форма обсуждения была диалогической, так как понимание предполагает диалог. В конце собрания группа обратилась к предыдущему инциденту, чтобы выяснить, есть ли у Пекки психотические идеи.
ПС. Пекка, как вы думаете, те события были совпадением?
П. Что?
ПС. Вы думаете, все то произошло случайно?
П. Да, конечно, надо думать, что все это произошло случайно...
ПС. ...и не было организовано.
П. ...думаю, что все произошло случайно, и полагаю, что все было совпадением...
В. Почему вы хотите думать, что это было совпадением?
П. ...что оно произошло случайно...
В. Вы не верили в это...
Если бы в высказываниях Пекки не было слов о «магической власти» со стороны его бывшего работодателя, можно было бы считать, что наш пациент не был психотичным, когда он участвовал в диалоге. Психотические переживания были «вставлены» в слова, поэтому психотические симптомы исчезли после разговора. Это изменение осталось и после двух встреч, их также не было и после наблюдения в течение двух лет—Пекка и Майя заявили, что не было никаких психотических переживаний. Нейролептическое лечение не применялось в течение всего процесса.

Размышление

Хотя основная идея открытого диалога была найдена в процессе развития психиатрической организации в финской Западной Лапландии, открытый разговор может быть организован в любом другом контексте также. Врач может пригласить пациента и сопровождающих его на консультацию в самом начале кризиса, без каких-либо встреч внутри штата до этого. Получение информации о ситуации извне, а через это и осознание ситуации увеличивает безопасность для пациента и его окружения. Симптомы не обязательно должны быть психотическими, они могут быть любыми. Подход более изучен в лечении психотичных пациентов, но есть много доказательств его эффективности и при других проблемах также. В результате этот метода стал активно использоваться в социальной работе (Сейккула, 1996).
Открытый диалог не является магическим инструментом, с помощью которого все проблемы можно легко решить. Он обычно организуется в контексте самых серьезных психиатрических и социальных проблем, и поэтому от неудач здесь мы не застрахованы. И все же у большинства психотичных пациентов спустя два года не остается симптомов заболевания.