Содержание материала

В. В. Медведева, С. Л. Данилова

Объединение специалистов разного профиля для систематической совместной работы в комплексных терапевтических программах получило в переводе с английского team work ставшее уже общепринятым обозначение «бригадная», или «командная», работа. Такому подходу, по мнению ведущих организаторов здравоохранения и экспертов ВОЗ, принадлежит будущее. В единой команде взаимодействуют врач-психиатр, медицинский психолог, психотерапевт, социальный работник, члены медицинского персонала. Естественно, бригада может менять свою структуру в зависимости от преследуемых целей. Для «запуска» и успешного функционирования бригады необходим «координатор» — любой член команды, авторитет и профессиональные знания которого позволяют обеспечить бесперебойное функционирование системы на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса.
Открытой диалог, помимо объединения в команду специалистов разного профиля, предполагает участие в дискуссиях членов микросоциальной сети больного (родственников, друзей и др.). Гуманизация отношения к психически больным в обществе позволила более широко поставить на обсуждение проблемы их бытия, среди которых жизнь психически больного в семье является одной из наиболее важных.
Новые способы лечения и реабилитации сильно изменили проявления и течение психических заболеваний, что позволило вывести массу больных за пределы психиатрических больниц. Политика деинституализации предполагает, что даже больные, имеющие психопатологические проявления средней тяжести, живут преимущественно в обществе. В результате все большее число хронически психически больных возвращается в семью. Семья как источник генетического наследования и как первичная социальная группа, в которой происходит формирование личности человека и его отношения к окружающему, имеет тесную связь с возникающими у него болезнями и их течением. В семье все взаимосвязано, поэтому нарушение любого ее звена сказывается на других ее членах.
Сторонники так называемого психодинамического направления, получившего широкое распространение на Западе, предполагают, что нарушение семейной системы вызывает болезнь. Сторонники иного направления, разделяемого отечественными психиатрами, признают в основе психических заболеваний биологическую модель, в которой значимое место принадлежит психосоциальным факторам. Однако семья больного заслуживает профессионального внимания, по меньшей мере, по двум причинам:

  1. семья кумулирует в себе ресурсы, необходимые для под держания и реабилитации психически больного;
  2. в то же время семья подвергается тяжелому испытанию, вынужденно ограничивая свои интересы и перестраивая жизненный уклад, а потому и сама нуждается в профессиональной психотерапевтической поддержке.

Введение бригадного метода работы представляет собой трудный процесс, обусловленный ломкой привычных стереотипов врачебного мышления. Традиционный способ, применяемый в лечении психических расстройств, — это руководство, сопровождаемое указаниями, одобрением, советами, введением в пассивное оптимистическое ожидание выздоровления. Но такой тип контакта, где «врач знает все», препятствует осуществлению основной цели воздействия в психиатрии: стать как раз независимым от советов и постоянного руководства, найти самого себя, свои собственные возможности и способности.
До использования открытого диалога обсуждение проблем больного, его семьи, выбор лечения проводились в одностороннем порядке, а не на равных, партнерских позициях. Врач самостоятельно принимал все решения, высказывал свои суждения, и если семья, а тем более сам пациент не соглашались с назначенным врачом (лечением, режимом и т. д.), дискуссия прекращалась, и каждая из сторон считала именно себя правой. Открытый диалог предполагает: то, что решили семья, пациент и предлагает врач, является ценным в равной мере. Это комплексное лечебное воздействие на психику больного с целью изменения его отношения к себе, своему заболеванию, окружающей его среде через призму преломления существующих проблем в результате встречи с рефлективной командой. При этом пациент находится в равном положении с участниками диалога и ему предоставляется полная свобода не только в выборе проблем для обсуждения, но и в выборе способов их решения, предложенных участниками диалога.
В начале мы опасались, что данный метод может быть болезненно воспринят пациентом и членами его семьи. Позже убедились, что можно беседовать без использования болезненных для пациента и его семьи фраз, ведь то, как мы говорим, зависит от ситуации. В присутствии пациента и членов его микросоциальной окружения мы, естественно, использовали доступный их пониманию язык и говорили в дружественной манере.
Лечебная команда стремилась к тому, чтобы фундаментом диалога являлись переживания больного. Мы увидели, что все участники встречи имеют свое собственное мнение по теме дискуссии и каждое изречение имеет равную ценность в строительстве многоголосой правды. Мы не старались стремиться к одной правде или решению, но пытались выстроить диалог между всеми участниками лечебной команды и тем самым сделать возможным совместное понимание проблемы. Обсуждение лечения проводилось открыто, таким образом, сам больной и его родственники могли принимать участие в планировании лечения.
В процессе данных дискуссий на психику больного воздействуют элементы убеждения, мотивация комбинируется с разъяснением, и все это — на основе логического доказательства, поэтому переступает порог сознания больного «с парадного входа».
Открытый диалог в зависимости от заболевания больного, его личностных особенностей и проблем использовался как единственный метод лечебного воздействия, так и в комплексе других лечебных назначений. Данный метод не имеет специальных противопоказаний и ограничений.
В начале нашей работы мы приглашали для участия в диалоге пациентов с психическими заболеваниями различной давности, а также с пограничными формами нервно-психической патологии. Мы пришли к выводу, что открытый диалог в сочетании с небольшими дозами нейролептиков дает лучшие результаты у больных с небольшой давностью процесса, где еще сохранены элементы критики к своим переживаниям. Однако и у пациентов с большой давностью заболевания все же удавалось разрешить некоторые внутрисемейные проблемы. В результате нескольких сеансов мы наблюдали «сближение» пациентов с родственниками, формирование более терпимого отношения родственников к каким- либо «странностям» пациента, что во многих случаях способствовало исчезновению враждебного отношения больного к членам своей семьи.
Заслуживает внимания описание нескольких случаев из нашей практики.
Пациент Д. В., 22 года. Диагноз шизофрения, параноидная форма, галлюцинаторно-параноидный синдром. Студент высшего учебного заведения. Ранее однократно лечился в психиатрическом стационаре, а в дальнейшем наблюдался амбулаторно. В клинической картине заболевания на первый план выступали бредовые идеи отношения и обонятельные галлюцинации. Пациент считал, что от него исходит неприятный запах, поэтому окружающие его сторонятся, избегают, не желают общаться. По этой причине перестал посещать занятия в институте, утратил друзей, круг общения с родственниками сократил до минимума, расстался с любимой девушкой, не объяснив ей причины. Перестал пользоваться общественным транспортом, часто на много дней покидал дом, уходил в лес, где жил отшельником в избушке и рыбачил на озере. В стационаре и амбулаторно лечился нейролептическими препаратами, но они не давали заметного улучшения.
Больной с первых дней госпитализации был очень хорошо настроен к лечащему врачу, и в дальнейшем, после выписки, ему было предложено раз в неделю приезжать в отделение для бесед и коррекции приема лекарств Во время этих встреч пациент был очень откровенен с врачом, но никого больше не допускал в мир своих переживаний, всегда просил, чтобы другие члены медицинского персонала выходили из кабинета во время бесед. Однажды больному предложили приехать на беседу вместе с отцом. Было известно, что у него с отцом доверительные отношения, но и с ним он не был откровенен в плане своих болезненных переживаний. В начале беседа шла «тяжело». Пациент был напряжен, больше говорил на отвлеченные темы и очень кратко, односложно изложил свою проблему. В дальнейшем со вниманием слушал высказывания врача и отца о его поведении и образе жизни.
На следующую встречу больному предложили прийти не только с отцом, но и с матерью, и он был предупрежден, что принимать участие в диалоге будут и медицинские работники В эту встречу пациент сам предложил обсудить волнующую его проблему. «Как жить человеку в обществе, когда от него постоянно исходит неприятный запах, в результате чего люди избегают общения с ним?» Когда он говорил о своих переживаниях, страданиях, особенно о разрыве с любимой девушкой, то признался, что у него были намерения уйти из жизни и не мучиться. В процессе диалога члены медицинского персонала случайно вспомнили о том, что несколько лет назад в коллективе работала сотрудница, страдающая озеной (заболевание, сопровождающееся выделениями из носа с неприятным запахом), и от нее действительно исходил неприятный запах, но она так умела себя вести в обществе, что окружающие почти не замечали ее болезни, а кто и замечал, то относился к этому с пониманием и по-доброму. Этот случай очень заинтересовал нашего пациента. Впоследствии, как он сам нам сообщил, и это подтвердили родители, он прочитал литературу о данном заболевании и проконсультировался со специалистом в этой области.
На следующую беседу по собственной инициативе пациент пригласил, помимо родителей, свою сестру. В поведении был уже значительно естественней, более раскован, откровенен в высказываниях, а в заключительном слове делал комментарии по поводу высказываний других участников. Дозы нейролептических препаратов были уменьшены до минимальных. Пациенту было предложено на короткое время посещать общественные места и в следующий раз приехать на открытый диалог на общественном транспорте, а не на машине отца, что он и сделал. В последующем больному предложили возобновить встречи с подругой и пригласить се на диалог. После некоторых колебаний и это предложение было принято пациентом.
От встречи к встрече у нашего пациента все отчетливее проявлялась положительная динамика, наконец он стал критически относиться к своим недавним переживаниям, что позволило перевести его на поддерживающие дозы нейролептиков. В дальнейшем восстановился в институте, успешно защитил диплом и устроился на работу. Продолжал методично и очень охотно посещать сеансы открытого диалога, один или с девушкой, ко торая через некоторое время стала его женой. Нейролептики были отменены.
В дальнейшем нам стало известно, что отец больного покончил жизнь самоубийством, и Д. пытался пережить эту травму, прибегнув к алкоголизации. Через маму в этот период пациент вновь был приглашен для бесед. Было проведено четыре встречи совместно с мамой и женой больного, что помогло в разрешении проблемы. В настоящее время нам известно, что в его семье все благополучно, он работает по специальности, лекарственных препаратов не принимает.
Данный случай показал нам возможность успешного использования открытого диалога в лечении психотичного пациента на поддерживающих дозах нейролептических препаратов с последующим привлечением в диалог заинтересованных лиц. Мы не навязывали пациенту своего мнения, а лишь высказывали свои размышления по поводу его проблемы. Очень удачным здесь оказался и приведенный пример с сотрудницей, страдающей озеной. Об этом вспомнили спонтанно, случайно, что выглядело для пациента очень естественно. Помогло и то, что у больного сложились доверительные отношения с лечащим врачом.
Как уже упоминалось выше, открытый диалог помогает не только больному в решении его проблем, но и членам его семьи. Им он позволяет найти правильную форму взаимоотношений с больным, особенно при неадекватном его поведении. Это иллюстрирует следующий пример.
Пациент П. А., 45 лет Работает по специальности, имеет семью, детей, мать Страдает маниакально-депрессивным психозом. Маниакальная фаза всегда протекает не только с повышенным настроением, чрезмерной активностью, говорливостью, но и совершением набора «джентльменских» поступков, он чрезмерно тратит деньги, сексуально расторможен и, как правило, возит «возлюбленных» на юг. Все это он совершает открыто, демонстративно, не скрывая от жены, уже взрослых детей, матери Естественно, что жена на такие поступки больного реагировала угрозами расторгнуть брак, и это являлось причиной ее ссор со свекровью, которая всеми силами старалась сохранить семью сына. Когда в процессе лечения маниакальное состояние больного переходило в депрессивную фазу, он тяжело переживал угрозу развода, и это усугубляло его болезненное состояние. Наконец пациент был вынужден переселиться к матери, так как жена была против совместного проживания В этот период мы решили пригласить всю семью на открытый диалог.
 В первые встречи диалог проходил очень бурно В отношениях между матерью П. и его женой чувствовалась враждебность, со стороны жены — непонимание болезни мужа, а со стороны матери, наоборот, — всепрощение. Сам же пациент был очень заинтересован сохранить семью, но в то же время нс хотел обидеть мать. Члены команды высказывали свое мнение о возможности или невозможности совместного проживания П. с женой с учетом болезни. Приводились примеры из художественной литературы, исторические факты, высказывался прогноз в плане того, что может быть с пациентом, если он останется вне семьи Тонко и ненавязчиво мы подчеркивали его положительные качества вне обострения заболевания. Приводили положительные примеры совместного проживания супружеских пар с данным заболеванием у одного из супругов, когда здоровый супруг вовремя замечает начало обострения, а больной доверяет ему и своевременно обращается к врачам
Первые встречи нс дали положительных результатов Но вот на одну из бесед по нашей просьбе больной пригласил взрослую дочь. Эта встреча как бы «сломала лед» между мамой П., его женой и самим пациентом. Уже без враждебности выслушивалось мнение всех сторон, а некоторые эпизоды поведения больного во время маниакальной фазы вспоминались даже с юмором. Все участники расстались в хорошем настроении, и депрессивное состояние, в котором находился больной, начало ослабевать. Последующие диалоги всегда проходили с участием дочери, которая взяла инициативу заботы об отце в свои руки.
Больной был выписан домой в хорошем состоянии, жил в семье, работал, взаимоотношения между родственниками нормализовались. В дальнейшем обострения заболевания своевременно купировались, так как уже дочь вовремя приводила отца к врачам, он ей полностью доверял. Это позволяло больному не совершать тех асоциальных поступков, которые имели место раньше. Таким образом, открытый диалог помог семье понять особенности болезни пациента, выработать наиболее приемлемую тактику в отношении его поведения и разрешить конфликты, которые были «внутри» у каждого из родственников и неотреагированы.
Заслуживает внимания еще один пример.
Пациент Б.Ф., 20 лет. Страдает параноидной формой шизофрении много лет. Инвалид по психическому заболеванию. Проживает вдвоем с матерью. Ранее мать его часто госпитализировала в связи с враждебным настроем к ней сына и постоянными конфликтами на этой почве. Мать с некоторыми особенностями в поведении Пациент — единственный сын, которого она чрезмерно опекает, контролирует, диктует ему все действия, не позволяя никакой самостоятельности. Это очень раздражало больного, «выводило из себя», что, в конечном счете, проявлялось агрессивным отношением к матери. В процессе диалога пациент рассказал, что мать требует от него, чтобы он не закрывал двери в туалете и ванной комнате, чтобы мать могла проверять, чем он там занят Больной же подолгу разглядывал себя в зеркале, «замечал» какие-то изменения на своем лице, выдавливал прыщи, иногда разговаривал со своим отражением. Так же внимательно осматривал и интимные части своего тела, выражая недовольство ими (у больного действительно были недостаточно развиты вторичные половые признаки). Мать подтвердила, что сын «скрывается» от нее в ванной комнате, и она опасается, что он может «занести инфекцию», выдавливая прыщи, или совершить суицид. Было проведено пять сеансов открытого диалога, в процессе которых члены команды говорили о том, что каждый имеет право на личную жизнь, и психически больной человек имеет право на доверие, самостоятельность, а некоторые странности в его поведении надо понимать и принимать, но не «перевоспитывать» его менторским тоном. Пациент был выписан из стационара, и в настоящее время подолгу живет дома, отношения с матерью стали более ровными.
По нашим наблюдениям, лучшие результаты открытый диалог дает при лечении пациентов с пограничными формами нервно-психических расстройств.
Пациент Б. С., 31 год. Впервые поступил в отделение в связи с тем, что пытался ножом убить друга своей бывшей жены. Около года назад жена развелась с пациентом, однако Б. С. не мог смириться с этим, считал, что жена заблуждается, ждал ее возвращения. В ходе бесед больному предлагалось подумать: не предполагает ли он, что люди зачастую уделяют слишком много внимания своим чувствам, и бывают ли такие ситуации, когда не стоит идти у чувств на поводу? Очень часто именно те люди, которых мы любим больше всех, вызывают у нас наибольший гнев. Это неудивительно: кто может лучше них знать наши самые уязвимые места? Однако отношения с другими людьми — это только часть нашей жизни, не следует допускать, чтобы они целиком определяли наше
поведение, отношение к самому себе. Мы не можем управлять другими людьми В процессе диалогов, проводимых с участием пациента и его жены, Б. начал сожалеть о случившемся, по-иному относиться к сложившейся ситуации и своим поступкам. В дальнейшем больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии с положительными и реальными установками на дальнейшую жизнь.
Основными правилами группового взаимодействия между участниками лечебной команды являлись следующие:

  1. вести разговор только от первого лица — для выражения своей позиции и личного мнения;
  2. внимательно слушать каждого говорящего, не перебивая и не комментируя слова других участников во время их речи;
  3. соблюдать конфиденциальность: то, что происходит внутри команды, не должно разглашаться;
  4. следует говорить о своих переживаниях в настоящий момент, о сегодняшних проблемах (по принципу «здесь и сейчас»), т. е. команда обсуждает только то, что увидела и услышала во время диалога;
  5. когда члены семьи слушают, команде не стоит обращаться именно к ним, а надо вести диалог между собой, чтобы позволить членам семьи расслабиться и спокойно воспринимать обсуждаемую проблему как бы со стороны;
  6. необходимо наладить конструктивную обратную связь; говорить не о человеке в целом, а о его поведении в конкретной ситуации, о своих чувствах по поводу его поведения и не давать советов; утверждений и поучений избегать, лучше говорить в вопросительной манере.

При исключительности индивидуальных ситуаций в работе с семьями психотичных пациентов все же можно выделить наиболее общие проблемы, мешающие правильному отношению близких и самого больного к заболеванию, а именно чувства вины и стыда. Эти чувства присутствуют во многих семьях. Кого-то они заставляют мучить себя самоедством, кого-то побуждают взаимно обвинять друг друга... Разумеется, во всем мире не найдется таких матери, отца, брата или сестры, которые не сожалели бы о некоторых своих прошлых поступках в отношении других членов своей семьи. Все мы, увы, несовершенны, иногда действуем и говорим импульсивно, под влиянием ревности, злости, усталости. Однако не люди являются причиной психической болезни, в частности шизофрении, они просто возлагают вину за нее друг на друга. Когда близкие больного начинают это понимать, то их ощущения собственной вины и стыда ослабевают, одновременно облегчая условия жизни больного.
Как самому больному, так и его семье для выработки правильного отношения к шизофрении важно примириться с этим заболеванием. Это не значит поддаться болезни. Смысл тут в другом: надо признать сам ее факт, осознать, что сама собой она не исчезнет, что болезнь носит хронический характер и накладывает некоторые ограничения на многие стороны жизни больного. Это означает принять то, что есть на самом деле, и отказаться от пустых мечтаний по поводу того, чего хотелось бы. К сожалению, в жизни мы редко наблюдаем такое смирение с обстоятельствами, чаще отмечаем злость и раздражение как у пациента, так и у его близких. Эта злость может быть адресована судьбе — за несчастный жребий, больному — за то, что он заболел, или любому другому человеку. Когда раздражение обращено внутрь, то оно часто проявляется в виде депрессии. Примирение с болезнью позволяет людям воспринимать ее как одно из самых серьезных испытаний в своей жизни, но вместе с тем не дает болезни возможность постоянно отравлять существование людей. Семьи, имеющие представление о психической болезни, более целесообразно организуют свою жизнь, менее подвержены панике при ухудшении психического состояния больного, более устойчивы к его необычному поведению.
Близким зачастую трудно, но необходимо пытаться снизить уровень своих ожиданий в отношении возможностей больного. Часто они строят большие, но невыполнимые планы, вводя друг друга в заблуждение словами: «вот, когда он поправится...» Чтобы доставить радость семье, больному не остается ничего иного, как только выздороветь, но тут он не волен. Это не означает, что близким больного шизофренией вообще не на что надеяться, просто их ожидания должны соответствовать реальным возможностям больного. Пациенту и его близким нужно научиться находить радость в самых незначительных достижениях. Так, например, если больной вновь смог самостоятельно сходить в магазин, проехать в транспорте, это должно восприниматься как успех для человека с психическим заболеванием.
* * *
Серьезной медико-социальной проблемой стал рост потребления наркотиков в нашей стране. По данным НИИ наркологии м3 РФ, за последнее десятилетие в России заболеваемость наркоманиями возросла более чем в 10 раз. Однако это лишь надводная часть «айсберга». По данным экспертных заключений, число лиц, имеющих проблемы с наркотиками и обращающихся за медицинской помощью, соотносится с реальным числом больных наркоманией как 1:10. Во всех случаях итогом роста наркотизма является искажение традиционных нравственных ценностей, образа жизни, разрушение семьи.
Проблема наркомании чрезвычайно актуальна и для Архангельской области. Число больных наркоманией, пролеченных за последние четыре года в Архангельской областной клинической психиатрической больнице № 1 (АОКПБ-1) увеличилось с 8 человек (1997) до 160 человек ( 2000 ).
Вопросы лечения и реабилитации наркоманов во многом спорны, поскольку на данный момент отсутствуют общепринятые стандарты лечения химической зависимости. Лечение пациентов с наркоманией в условиях психиатрического стационара в настоящее время следует признать малоэффективным, поскольку ремиссию более одного года после стационарного лечения, как правило, регистрируют лишь у 8—12% больных (Пятницкая И. Н., 1994). Существенным недостатком современной стационарной наркологической помощи является отсутствие системы реконструкции личности, создания новых позитивных отношений с окружением. Низкая эффективность традиционных предполагает разработку новых способов лечения заболевания, а также специальных реабилитационных программ, позволяющих увеличить продолжительность ремиссии.
Использование фармакологических методов лечения наркомании (например, метадоновых программ поддержки или систематического введения блокаторов опиатных рецепторов) в нашей стране не нашло широкого применения из-за дороговизны такого лечения, а также его паллиативное™. В последние годы в России с явно коммерческой направленностью стали широко применяться методы форсированной детоксикации. Однако быстрая детоксикация, в конечном счете, не решает вопросов лечения пациента и не исключает психотерапевтической поддержки больного. Алкоголизм и наркомания относятся к числу заболеваний личности, поэтому наиболее приемлемыми и адекватными в настоящее время следует рассматривать реабилитационные психотерапевтические программы, направленные на психокоррекционную работу с конкретным пациентом и его микросоциальным окружением. В свете этого с 1998 года мы начали использовать метод открытого диалога в работе с наркозависимыми пациентами и членами их семей.
Следует отметить, что с середины 90-х годов резко изменились как контингент больных наркоманиями, так и спектр преобладающих наркотиков.  Так, до 90% больных наркоманией, поступающих на лечение в АОПКБ-1, употребляют преимущественно героин. Применение героина вносит в клиническую картину опийной наркомании определенные изменения. Вследствие высокой наркогенности данного вещества заболевание формируется очень быстро, осознанное влечение к наркотику нередко возникает уже после первой пробы, в течение месяца систематического приема героина полностью формируется синдром зависимости (Иванец Н. Н., Анохина И. П., Стрелец Н. В., 1998). Течение опийного абстинентного синдрома также имеет некоторые особенности. Приоритетное место здесь занимают психопатологические нарушения, в частности аффективные и диссомнические расстройства. Алгические и сомато- вегетативные расстройства несколько менее выражены. Постабстинентный период более длителен, в его структуре отмечается циклический характер с очерченными фазами и психомоторными взрывами.
Большинство из обследованных нами в 1998—2000 годах пациентов с героиновой наркоманией (70 чел.) были госпитализированы в АОПКБ-1 с абстинентными состояниями средней и тяжелой степени (88%), из них у 7% абстиненция протекала с психотическими расстройствами. Это говорит о том, что наркоманы, а часто и их родственники, слишком поздно понимают, что наркотики — это не просто «развлечение», «баловство», а источник беды под названием наркотическая зависимость. Одним из самых больших заблуждений наших пациентов была уверенность в том, что от приема наркотиков можно легко отказаться, стоит только сделать волевое усилие. Большинство из поступивших на лечение пациентов (48%) употребляли наркотики от 1 до 3 лет, 36% — от 6 месяцев до года, и лишь 7%—менее 6 месяцев, столько же — более трех лет.
Коварство наркомании состоит и в том, что страдающие ею люди не осознают свою болезнь. Наркотики —это их реальность, их жизнь. Лишь небольшая часть больных хочет реально избавиться от зависимости, значительная часть лечиться не хочет. По литературным данным, 80—85% пациентов преследуют цель получить лишь неотложную терапию, при этом чем менее длительна терапия и чем быстрее достигается эффект купирования симптомов абстиненции, тем большей популярностью она пользуется. Длительные реабилитационные программы, обеспечивающие личностное восстановление пациентов и членов их семей, пользуются спросом не более чем у 7—10% от числа всех обратившихся за помощью (Теркулов Р. И. с соавт., 2000).
Когда пациент обращается к нам за лечением, создается впечатление, что у него «семь пятниц на неделе»: утром он согласен лечиться, к обеду он уже передумал и т. д.  Это типичная для наших «добровольно» обратившихся больных картина. И вот здесь играет свою роль лечебная команда: она стремится у этих больных выработать установку на дальней шее лечение , так как нежелание лечиться является одной из главных причин низкой эффективности терапии. Часто родственники не понимают и не хотят понять, что значит «хочет или не хочет лечиться», они обычно говорят так: «делайте с ним, что хотите», «мы на все согласны», «лечите, сколько нужно» и т. п. Кстати, многие родители считают, что прекратившие употребление психоактивных веществ наркоманы автоматически превращаются в счастливых людей (на самом деле все как раз наоборот). Формирование у больного чувства ответственности за свою болезнь является еще одной из важных задач в работе лечебной команды. Принцип личной ответственности тесно связан с принципом согласия на лечение. «Поиск ответственных» за происходящее является вариантом защитного поведения, что помогает наркоману избавляться от чувства вины в тяжелые моменты столкновения с реальностью.
Чаще всего среди поступающих на лечение по поводу наркомании в стационар мы видим молодых людей определенного типа поведения, облика и личностных особенностей. Поведение в целом отклоняющееся: пренебрежение работой и учебой, эпизоды воровства, мелкого хулиганства, употребление одурманивающих средств — лишь составляющая этого ряда. 61% обследованных нами наркоманов начали злоупотреблять наркотическими веществами до 20 лет, треть больных имели судимости, лишь 1% пациентов имели высшее образование, 8% — незаконченное высшее, 39% — незаконченное среднее, остальные — среднее и среднее специальное. Подавляющее большинство наркоманов (87%) на момент поступления занимались индивидуальной, часто криминальной деятельностью.
Анализ приобщения к наркотическим веществам показал следующее: практически во всех возрастных группах встречались объяснения типа: «любопытство», «все принимали», «угостили» и т. п. В более зрелой возрастной группе за этими объяснениями скрывался поиск эйфории, улучшения настроения, ухода от проблем. У подростков большое значение имел тот факт, что данные препараты употребляли сверстники, именно от них перенимались стиль жизни и манера поведения. Согласно так называемой «теории первичной социализации», употребление психоактивных веществ и отклонения в социальном поведении преимущественно усваиваются из трех источников: семьи, школы, группы сверстников. Слабые связи семья— школа и школа—ребенок способствуют усилению связи подростков с группами приятелей, «передающих» им девиантные формы поведения.
Суммируя литературные данные, важно отметить, что при многолетнем течении наркомании происходит выраженная психопатизация личности, а в ряде случаев ее деградация с морально-этическим снижением, сопровождающаяся утратой трудоспособности и антисоциальными тенденциями. По данным А. А. Козлова и М. Л. Рохлиной (2000), до 94% наркозависимых обнаруживают признаки морально-этического снижения, особенно в группе больных, употребляющих препараты опия. Многие авторы отмечают у больных наркоманиями расстройства эмоциональной сферы в виде депрессий и дистимий.
С одной стороны, особенности личности наркозависимых характеризуют такие черты, как эгоизм, лживость, паразитические тенденции, легкомыслие, асоциальность, конфликтность, снижение контроля за своим поведением, а с другой стороны — неверие в себя, чувства неполноценности, вины, склонность прибегать к психологической защите, низкая самооценка, пассивное отношение к себе. Ряд исследователей квалифицируют сумму данных личностных изменений как «наркоманическая личность».
Кстати, у 35% обследованных нами больных были выявлены клинические признаки психопатии или психопатоподобного поведения на фоне органического поражения ЦНС. 22% составляли возбудимые психопаты. Эти пациенты характеризовались ситуационными колебаниями настроения и поведения в сторону возбудимости, бурных аффективных вспышек, агрессивных и аутоагрессивных действий, асоциальных поступков. Истерическое расстройство личности выявлялось в 7% случаев, здесь характерными чертами были демонстративное, театральное поведение в сочетании с лживостью и фантазированием, эгоцентричным желанием привлечь к себе внимание окружающих, в том числе путем наркотизации. В 6% случаев был диагностирован пассивно-зависимый тип личности с патологическими чертами эмоционально-волевой неустойчивости, внушаемости, осознания своей недостаточности, подчиняемость чувством дискомфорта и беспомощности в одиночестве.
Самую большую группу составили больные наркоманией с акцентуациями характера — 42%. Эта группа характеризовалась как разнообразием типов, так и их мозаичностью. Чаще наблюдалось сочетание возбудимых черт характера с истерическими.
Следует отметить, что каждый случай абстиненции несет на себе печать индивидуальности больного, что у психопатических личностей при лишении их наркотика выражается в обострении психопатологической симптоматики. Как упоминалось выше, значительное число наркоманов обнаруживали эксплозивные и истерические черты характера, а также их сочетание. Такие пациенты в состоянии абстиненции вызывающи и грубы в своем поведении. Они находятся в постоянном движении, перемещаясь от дверей процедурного кабинета к кабинету врача и обратно. Ночами нарочито шумят, много курят, выпрашивают снотворные и обезболивающие, пытаются диктовать свои условия. В состоянии нарастающего компульсивного влечения таких больных трудно удерживать в отделении. Свое требование выписки они аргументируют неотложными семейными и «деловыми» проблемами. Нередко, к сожалению, таких больных выписывают из стационара за нарушение режима или в связи с категорическим отказом от лечения.
Содержанием первого диалога с пациентом, как правило, являлось его самочувствие в настоящий момент, количество и вид принимаемых наркотиков, причины обращения к врачу. Попытки выяснить полную историю болезни в первой беседе обычно не приносили результата и чаще вызывали настороженность со стороны наркомана и неискренние ответы. Первая беседа могла быть и на совершенно посторонние темы, что помогало нам наблюдать за больным, в таких ситуациях довольно наглядно проступали личностные особенности пациента.
Любая беседа-диалог проводилась с учетом интересов собеседника. Уровень психического развития наркоманов чаще таков, что они не способны дать критичный самоотчет относительно своих психических функций, а телесное неблагополучие для них более понятно и значимо. Интерес к этой области здоровья и тяжелые физические страдания пациентов способствуют беседе, а как и что они рассказывают — важно для членов лечебной команды. По ответам больных мы судим об уровне их психического развития, интеллекте, эмоциональности.
В своей дальнейшей работе команда старалась акцентироваться на обсуждении образа жизни пациента, его отношений с людьми, выяснить причину утраты прежних ценностей. Эти аспекты являлись наиболее актуальными при проведении психотерапевтической работы с наркозави- симыми. Однако следует отметить, что на этом этапе наших контактов в виде бесед диалог не всегда получается, поскольку и сами пациенты, и их близкие, ожидая «разборки», негативных оценок со стороны медперсонала, держатся скованно, а иногда и просто не могут выразить свои чувства. В таких случаях мы предлагали пациентам выразить свое состояние в рисунках, что они и делали. Эти рисунки мы использовали в последующей работе лечебной команды, естественно, с согласия пациента.  Рисование являлось дополнительным способом избавления наркозависимых от тяжелых переживаний: большинство рисунков были мрачного содержания, то есть передавали страдания пациентов на данном этапе лечения. Рисунки как бы «высвечивали» настроение автора, его видение окружающего мира, тем самым служили источником медицинской информации. В наших наблюдениях эта «потребность» в творчестве пропадала при стабилизации психофизического состояния больного.

Мы хотели бы представить несколько рисунков и дать им краткое пояснение.
Рисунок пациента С. С., 26 лет. Диагноз. героиновая наркомания, абстинентный синдром Пациент назвал свой рисунок «Моя жизнь», объяснив, что его жизнь проходит в преступном добывании денег для покупки наркотиков. В дальнейшем, видимо почувствовав искреннюю заинтересованность в своей судьбе, этот пациент неоднократно приезжал для бесед в отделение, а затем уговорил двух своих друзей-наркоманов тоже пройти курс лечения, и мы проводили беседы с участием сразу нескольких пациентов.
Рисунок пациента Б. Г., 24 года Диагноз интоксикационный психоз в результате употребления препаратов группы морфия. Название рисунка — «Мое второе Я». Пациент объяснил нам, что он как личность, индивидуум «не существует», так как его мозг «разодрала зверообразная птица», а душу «украло клыкастое чудовище», в результате чего «тело потеряло свои пропорции», и он стал «невесомым, в виде оболочки», а окружающий мир принял очертания каких-то причудливых фрагментов в виде клетки, в которую он заключен.
Рисунок пациента Б. Д., 22 года Диагноз интоксикационный психоз в результате употребления препаратов группы морфия. Он назвал свой рисунок «Смерть наркомана — рай или ад?» и объяснил, что ожидает скорую и мучительную для себя гибель в результате поражения внутренних органов под воздействием наркотиков.
Рисунок пациента Т. К., 27 лет. С тем же диагнозом. Свой рисунок («Настоящее и будущее») он объяснил тем, что окружающая его обстановка кажется ему кладбищем с множеством крестов и могил, а окружающие его люди — истлевшими трупами, от которых остались одни черепа. В пустых глазницах некоторых черепов находится «всевидящее око», которое наблюдает за всеми его действиями, а паук, который имеет «связь» с этим оком, причиняет ему мучительные физические страдания, «окутывая» его «страшной паутиной», из которой ему никогда не выбраться.
Рисунок пациента Г. И., 40 лет. Диагноз наркомания в результате употребления препаратов группы опия, абстинентный синдром. Свой рисунок он назвал «Дорога в никуда». Данный пациент по собственной инициативе обратился к врачам с серьезными установками на лечение. В последующем выяснилось, что он имеет два высших образования, одно из которых—медицинское. По специальности в то время не работал, занимался бизнесом. Женат, отец троих детей. За несколько месяцев до обращения за помощью у пациента возникли крупные неприятности и проблемы, связанные с предпринимательской деятельностью. В результате этого у Г. развилось тяжелое депрессивное состояние, сопровождавшееся тревогой, упорной бессонницей, идеями самообвинения, самоуничижения и суицидальными намерениями. В таком состоянии Г. познакомился с молодым мужчиной, выходцем из южной республики, который предложил ему материальную помощь и убедил «принять порошок» с целью облегчения его душевного состояния. Действительно, после его приема Г. почувствовал значительное облегчение и впоследствии уже сам обращался «за помощью» к данному человеку, постепенно перейдя к инъекциям препарата. Проблемы в бизнесе удалось ликвидировать, дела «пошли в гору», а Г. приходилось все более увеличивать вводимую дозу наркотика с целью получения прежнего эффекта. В течение последних двух месяцев Г, не приняв определенной дозы, нt мог приступить к работе. Со слов жены — изменился в поведении: без приема дозы был раздражителен, даже озлоблен, равнодушен к проблемам семьи, временами суетлив, рассеян, стал лживым, неоткровенным, иногда приводил в дом «сомнительных» личностей
Пациент очень тяжело адаптировался к режиму психиатрического отделения. На фоне выраженного абстинентного синдрома развилось тяжелое депрессивное состояние. В беседу больной вступал неохотно, был достаточно откровенен, но односложен в ответах. В этот момент больному было предложено изобразить свое душевное состояние в виде рисунка, что он и сделал. Далее пациенту был предложен открытый диалог с участием трех врачей и его жены. На первой беседе Г был очень скован, а когда врачи стали обсуждать его рисунок и название, то прекратил диалог, заявив, что не позволит посторонним «копаться» в его душе. Мы не настаивали на продолжении, попытались «не заметить» реакции больного и дружелюбно с ним распрощались. Через день Г сам подошел к лечащему врачу и попросил продолжить беседу.
Во время дальнейших встреч с пациентом выявлялись новые проблемы, актуальные для больного. Они касались семейных отношений, в частности взаимоотношений со старшим сыном, который вступал в самостоятельную жизнь, отношений с коллегами по бизнесу, коррумпированности в некоторых структурах власти. На одной из встреч Г. предложил тему о целесообразности смены места жительства, что было положительно воспринято всеми членами команды. Мы разобрали ряд преимуществ этого переезда и предполагаемые трудности. Г. написал письмо родителям о своем желании к ним переехать и вскоре получил их согласие. Пациент, пройдя 10 сеансов открытого диалога, был выписан с положительными установками на будущее. После выписки дважды приезжал для бесед вместе с женой, а затем уехал к родителям. В течение последующего года у нас были сведения, что у него все благополучно.
Известно, что при лечении наркозависимых методами общепринятой рациональной психотерапии, при попытке прямого воздействия на больного врач обычно наталкивается на мощную психологическую защиту.
В основе открытого диалога лежит совершенно иной принцип: члены лечебной команды не объясняют пациентам их проблемы и не предлагают готовые варианты их решения, они создают условия для того, чтобы больной сам смог осознать происходящее с ним и сделать ответственный выбор относительно своего будущего. При этом пациент ни в коем случае не должен уловить нравоучительные тенденции типа: «вот до чего ты докатился», «сам виноват» и т. п. В наших рассуждениях часто звучала тема одиночества, хотя это далеко не всегда предполагало реальное одиночество клиента. Если больной оказывался неспособным к самооценке, он получал объяснения от других наркоманов, которых мы приглашали на следующую встречу с ним, и в некоторых случаях это оказывалось более авторитетным, чем оценка врача или членов лечебной команды.
Мы старались выявить и подчеркнуть сохранившиеся положительные качества личности пациента, и в дальнейшем делать на них акцент, развивать их, углублять и усиливать. Все беседы наряду с констатацией реальных событий из жизни больного и его семьи, чаще всего неприятных по содержанию, заканчивались оптимистическим настроем и совместной выработкой плана на дальнейшее лечение. Мы не гарантировали сиюминутное избавление от наркотической зависимости, но старались вселить в каждого пациента надежду и уверенность в каждодневной возможности получить квалифицированную психологическую и медицинскую помощь.
С целью формирования продуктивного диалога между членами лечебной команды использовались следующие приемы:

  1. Спецификация . Ее цель — выделить и зафиксировать на вербальном уровне значимую информацию, даваемую пациентом, чтобы в дальнейшем можно было ее использовать в процессе терапевтической работы. С этой целью терапевт обычно спрашивает пациента: «Правильно ли я вас понял, что...» А далее следует резюме высказываний больного.
  2. Конфронтация. Используется в тех случаях, когда необходимо изменить неконструктивный настрой пациента и направить его активность на решение конкретной проблемы. В таких ситуациях терапевт обращается к ранее полученной от пациента информации с целью выявить признаки непоследовательности и противоречий.
  3. Кристаллизация. Используется с целью выделить из групп различных высказываний проблемную тему, наиболее важную для дальнейшей психотерапевтической работы. Этот способ используется тогда, когда уже образован терапевтический альянс и команда готова к конструктивной работе. Нет смысла использовать данный прием, когда пациент уходит в активную «защиту», проявляет активное сопротивление. «Кристаллизоваться» может только речевая продукция самих пациентов, но не слова членов команды.
  4. Иллюстрация. Это короткая история-аналогия, сравнение или случай из личного опыта терапевта. Обычно используется вслед за конфронтацией с целью усилить и одновременно смягчить возможные нежелательные последствия.

 • Обратная связь от членов лечебной команды — адекватная реакция на слова и действия пациента и членов его микросоциального окружения. Давая обратную связь, члены команды говорят от своего имени и о своих чувствах, не критикуя и не оценивая пациентов. Говорится не о человеке в целом, а о его поведении в конкретной ситуации.
Хороший психотерапевтический контакт с больным не всегда гарантировал успешность последующих диалогов. Иногда больной внезапно замыкался и пассивно или активно отказывался поддерживать разговор. Мы не пытались настаивать на продолжении бесед вопреки желанию больного.
Случаи дерзости, грубости мы наблюдали молча и внимательно, после чего пытались выяснить у пациента причину его изменившегося настроения. Эффективно действовало обсуждение этих изменений в присутствии больного между членами лечебной команды, но не с ним. В этом случае реакции больного как бы «повисали в воздухе», и вскоре он начинал прислушиваться к обсуждению.
Понимание того, что врач вместе с пациентом ищет наиболее приемлемую для него и его близких форму жизненного поведения, — необходимое условие успешной работы в команде.
Большое внимание мы уделяли нарушениям настроения и расстройствам сна пациента. Мы считали наиболее важным научить больного смотреть на дисфорию, депрессию менее трагично, как бы «созерцать со стороны», в большей степени наблюдать, а не переживать.
Больные наркоманией в режимном отношении всегда оценивались как наиболее «трудные» среди пациентов психиатрических отделений. Отношение к ним исходило из следующих заключений, признанных бесспорными:
они лживы, не хотят лечиться, склонны к группированию с плохими намерениями.
Эти утверждения достаточно доказаны практикой, но лишь отчасти справедливы. В процессе рефлективных бесед в команде начало меняться наше отношение к наркозависимым пациентам. Контакт с больным устанавливался не как с лицом, желающим употреблять наркотики, а как с человеком, страдающим наркоманией. И если такой контакт был установлен, у пациента возникала потребность в его продолжении. Следует обратить внимание на одно немаловажное обстоятельство: в процессе накопления опыта такой работы у среднего и младшего персонала вырабатывалось терпеливое, сочувственное, заботливое отношение к пациентам, появлялась открытая заинтересованность в их судьбе. Сейчас для нас роль персонала в реабилитации наркоманов бесспорна, они в равной мере могут помочь и навредить больному.
Таким образом, суммируя вышесказанное, цели, в направлении которых строится работа рефлективной команды, можно сформулировать следующим образом:

  1. добиться того, чтобы пациент осознал наличие у него проявлений химической зависимости как особого заболевания;
  2. убедить пациента в том, что его дальнейшая полноценная жизнь возможна лишь при полном отказе от употребления психоактивных веществ;
  3. сформировать у пациента способность эффективно строить свою дальнейшую жизнь с учетом наличия хронического неизлечимого заболевания;
  4. помочь членам семьи пациента преодолеть проявления созависимости.

Следует отметить, что явления созависимости широко распространены в нашем обществе. Под термином созависимость подразумевается зависимость людей друг от друга — родственников, членов семьи, людей, связанных производственными отношениями и т. д. Долгие годы существования России в условиях тоталитаризма привели к формированию норм и ценностей, ориентированных на примитивную созависимость: «сильные должны помогать слабым» (а хотят ли они этого?), «каждый несет ответственность за товарища» и т. п. С другой стороны, одобрялись установки типа: «будь, как все», «не высовывайся», направленные на уход от анализа и решения проблем.
Основной характеристикой созависимых лиц является низкая самооценка (Москаленко П. Д., 2000). Из- за этого они постоянно критикуют себя, но не переносят, когда их критикуют другие. Созависимые стыдятся наркозависимости своих детей, мужей, но также стыдятся и самих себя («Мне стыдно, потому что я мать наркомана»). В их сознании доминируют установки типа: «я должна», «ты должен» и т. п. Отсюда вытекает следующая характеристика созависимых: компульсивное желание контролировать жизнь других становится доминантой их поведения, их образа жизни. Созависимые убеждены, что лучше всех в семье знают, как должны развиваться события и как должны вести себя другие члены семьи. Они не позволяют другим быть самими собой и событиям протекать естественным путем. Для осуществления контроля над другими созависимые используют различные средства: угрозы, уговоры, принуждения, советы. Но попытки взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводят их самих к нервно-психическим заболеваниям, в частности к депрессиям. В результате создается порочный круг, внутри которого страдают все — и сам наркоман, ищущий в наркотиках ухода от гиперконтроля, и его близкие, доводящие себя до болезненного состояния.
Одновременно созависимость поддерживает патологический образ жизни больного тем обстоятельством, что позволяет ему оставаться равнодушным и легкомысленным, «перекладывая» всю ответственность на близких (чаще — родителей) по принципу: пусть у них голова болит. Поэтому мы пытаемся бороться с созависимостью.
Советовать, как вести себя с наркоманом — близким человеком (как правило, это сын или дочь) очень нелегко. Во всех семьях ситуация индивидуальная, люди зависят друг от друга то сильнее, то слабее. Поэтому приходится принимать решения, опираясь, в основном, на собственные знания, опыт или интуицию.
В процессе бесед с родственниками наркозависимых сформировались наиболее актуальные темы и вопросы для обсуждения, а также появились некоторые рекомендации для членов микросоциального окружения лиц, страдающих наркоманией.
Так, например, обсуждались следующие вопросы: «Как вы пытаетесь сдерживать сына (или дочь) от употребления наркотиков?», «Какие ваши действия приводили к желаемому результату?». По опыту мы знаем, что большинство предпринятых действий бывают напрасными. Это убедительно свидетельствует об очевидной неэффективности контролирующего поведения. В дальнейшем мы спрашивали созависимых: «Вы не устали чувствовать себя ответственным за всех и все?», «Как бы вы могли более конструктивно использовать свои возможности?» и т. п.. Следует подчеркнуть: чтобы не усилить чувство вины у близких наркозависимого пациента, им надо объяснить, что контролирующее поведение—это не плохое поведение, а сигнал стресса. Прекращение контроля — путь к более простой и радостной жизни.
Речь идет о прекращении гиперконтроля. Мы поясняем: не следует путать здоровую заботу о своих близких с чрезмерной поглощенностью этой проблемой. Отстраненность — это не холодная отгороженность, не лишение близкого человека любви и заботы, а способность отступить на некоторое расстояние от проблем, которых мы не можем разрешить. Отстранение базируется на том, что каждый человек ответствен за себя, и мы не можем решить проблемы других людей, тревога за другого не помогает выйти из сложившейся ситуации. Как правило, созависимые уже достаточно много сделали для того, чтобы разрешить проблемы своего близкого больного, и если все же проблему не удалось решить, следует учиться жить либо «забыв» о ней, либо вместе с ней.
Обращаясь к созависимым родственникам, мы обычно говорим:

  1. Хорошо, вы нашли причину его бед в допущенных вами ошибках в его воспитании, но что вам делать с ними сейчас? Прошлого не исправить. К тому же вы все равно не сможете прожить его жизнь за него. Старайтесь не тратить силы на раздражение и тревогу, эти чувства заставляют родителей поступать неразумно.
  2. Не утверждайте категорично, что вам известны все мысли и чувства вашего ребенка, возможно, что вы сильно ошибаетесь в своих убеждениях.
  3. Старайтесь отделять свойства личности человека и проявления его болезни — наркомании. Вы имеете полное право ненавидеть болезнь, но уважайте личность. Конечно, на практике это не так уж легко, но к этому надо стремиться.
  4. Не спорьте с наркоманом, доказывая свою правоту любой ценой. Если вы победите, он в очередной раз почувствует себя вечным неудачником, а если вам не удастся его переубедить, он посчитает себя правым, а вас — источником его обид.
  5. Не стремитесь управлять им каждую минуту, пытайтесь расширить зону его самостоятельных решений, чтобы он сам нес ответственность за свой выбор.

В заключение хотелось бы отметить, что не существует методов лечения химической зависимости, показанных всем больным. Мы и не ставили перед собой цель излечить всех, мы просто старались помочь хотя бы тем, вылечить кого — реально.
Собственный опыт применения открытого диалога позволил нам сделать следующие выводы:
• Положительной стороной метода, несомненно, является то, что диалог дает возможность не только самому больному, но и его близким понять проблему, рассмотреть ее с разных сторон, попытаться хотя бы в какой- то степени самортизировать ее удары. И это — при заинтересованном участии специалистов, имеющих и знания, и опыт в работе по данной проблеме. Это новшество безусловно ценно для российской психиатрии, где традиционно все структуры оказания помощи больным ориентированы на работу только с ними и, как правило, оставляют семью вне поля зрения, хотя жизнь семьи значительно влияет на течение заболевания.

  1. Данный метод дает лучшие результаты у лиц с пограничными нервно-психическими расстройствами и психотическими расстройствами небольшой давности.
  2. Чем выше интеллектуальный уровень пациента и менее выражены личностные изменения, тем больше возможностей для получения положительного результата.
  3. В нашем опыте большинство случаев использования открытого диалога в лечении психотичных пациентов сочеталось с традиционным лечением антидепрессантами и нейролептиками. Применение открытого диалога не позволяло нам отказаться от «стандартного» лечения, однако улучшало социальное функционирование пациентов.
  4. Наиболее актуально, по нашему опыту, применение открытого диалога в работе с наркозависимыми пациентами — в связи с неуклонным ростом их числа в России за последние годы.
  5. Открытый диалог оказался для нас, практических врачей, хорошей школой, в которой пациенты, их родственники и врачи не только взаимодействуют, но и являются соисследователями.

• В работе лечебной команды могут участвовать не только врачи, но и средний медперсонал, социальные работники, что говорит о доступности метода и возможности его применения не только в стационарных, но и амбулаторных условиях.