Содержание материала

 И. Ю. Митюхляева

Дети-сироты являются особой категорией в среде детей. Они по разным причинам лишились условий, необходимых для становления их как гармоничных личностей. Не имея примеров нормальных отношений в семье, в обществе, такие дети трудно строят отношения с окружающими, оказываются беспомощными в обычных жизненных ситуациях. Они одиноки среди множества людей, потому что нет рядом человека, который любит не за что- то, а за то, что ты просто есть, за то, что родной.
Таким детям особенно нужна психотерапевтическая помощь. Среди ее методов используется и метод открытого диалога. В ряде случаев он достаточно эффективен. Приведу несколько клинических иллюстраций.
Виктор А. 24.05.1986 г. р. Поступил в отделение в связи со слабой успеваемостью в школе, уходами из интерната, неуравновешенностью характера, стойким энурезом.
Анамнез жизни и болезни Родители разведены. Мать лишена родительских прав по причине злоупотребления алкоголем. Отец проживает отдельно, работает разнорабочим на железной дороге Мальчик был отрицательно настроен к матери, любил отца. Родители до развода часто скандалили в присутствии сына. Родился от первой беременности, первых родов, вес при рождении 2850 г. До года и после года психофизическое развитие в срок. Из перенесенных заболеваний корь, чесотка, отит, гайморит, ветряная оспа. После лишения матери родительских прав стал воспитанником госучреждений. Живет в одном из интернатов города и учится в средней школе, в шестом классе. Из характеристики воспитателя интерната известно, что мальчик часто ссорится с одним из воспитателей, после ссор уходит из интерната. Отличается обидчивостью, колебаниями настроения. По программе средней школы успевает посредственно, так как из-за уходов с уроков запускает материал. Страдает энурезом с трех лет.
Психический статус Спокойно остался в отделении. В беседу вступает с желанием. Правильно отвечает на вопросы. Причиной госпитализации считает ночное недержание мочи и ссоры с воспитателем и учителем. Причиной ссор называет свой неуравновешенный характер, желание жить дома с отцом и матерью, а не в интернате. Настроен лечиться. Ориентирован в окружающей обстановке, собственной личности. Знает таблицу умножения, хорошо решает все примеры на деление, умножение. При письме допускает много орфографических ошибок.
На основании анамнеза жизни, болезни, жалоб, обследования и наблюдения за ребенком был выставлен диагноз: адаптационно приспособительные реакции с преобладанием нарушения поведения. Неврозоподобный стойкий энурез на фоне минимальной мозговой дисфункции.
Помимо медикаментозного лечения, коррекционной педагогики, применено лечение методом открытого диалога. На беседу дважды в течение полутора месяцев были приглашены учитель и воспитатель из интерната, с которыми мальчик конфликтовал. На первом сеансе присутствовал и отец Виктора, а также учитель нашего отделения и новый приятель Вити, появившийся во время лечения в отделении.
В первые полчаса беседы Витя держался скованно, стеснялся. Расположился ближе к отцу, исподлобья смотрел на воспитателя и учителя интерната. Первым начал беседу психотерапевт. Рассказал о цели встречи, о желании помочь Вите в его проблемах во взаимоотношениях с людьми. Психотерапевт похвалил Витю за его успешную учебу в отделении, за помощь персоналу в уходе за малышами и ослабленными детьми, за дружескую поддержку и желание прийти на выручку своему новому приятелю. Витя несколько раз слабо улыбнулся, но оставался напряженным. Его беспокоило присутствие «обидчиков». Воспитатель интерната сказала, что ей приятно узнать о Вите столько хорошего. Учитель интерната пока молчал.
И тут заговорил отец Вити. Он вспомнил, как они вместе с сыном ходили на зимнюю рыбалку, как Витя радовался каждой пойманной рыбешке, как сын заботился о любимой им собаке, жившей в их семье еще до печальных событий с мамой. Витя оживился, покраснел, пробормотал, что помнит. Воспитатель интерната тоже стала рассказывать о заботливом отношении Вити к живущей при интернате собаке. Учитель нашего отделения вступила в беседу и поделилась своими мыслями в отношении Витиной учебы. Витя может хорошо учиться, имеет способности, но вспыльчивость характера мешает ему в этом. Правда, отметила она, во время лечения в отделении мальчик стал себя сдерживать. И вот заговорил учитель интерната. Он сказал, что рад приходу на эту встречу, что узнал много хорошего о Вите, что в прошлом бывали у них с Витей неприятные минуты, но теперь он надеется, что все изменится, мальчик осознает свои ошибки, и сам он изменит отношение к Вите. Ведь у мальчика, оказывается, столько хороших черт характера. Воспитатель отделения подтвердила, что Витя обладает прекрасным качеством — любовью к животным и никогда не забывает покормить недавно родившихся щенков больничной собаки по кличке Маруся. После этих слов Витя активно сам стал рассказывать, как он хочет назвать щенков, сказал, что хочет возвратиться в интернат. На этом первый сеанс открытого диалога закончился.
На втором сеансе открытого диалога присутствовали учитель интерната, воспитатель нашего отделения и лечащий врач-психотерапевт. Беседу начала воспитатель отделения. Рассказала, что Витя иногда спорит и ссорится с ребятами в отделении. Витя не отрицал, что случаются ссоры, потому что некоторые дети дают ему обидные прозвища. Психотерапевт старался объяснить Вите, что прозвища не обидные, а очень забавные и милые и связаны с необычной фамилией Вити.
Учитель интерната также вспомнил, что в интернате Витя обижался на детей по этому же поводу. Прозвища не кажутся учителю обидными и не стоит переживать по пустякам. Витя согласился с мнениями врача и учителя. Затем осторожно спросил учителя, как дела в его классе, просил передать привет некоторым ребятам. Учитель пообещал это сделать. Витя улыбался, сел поближе к учителю, спрашивал у врача об окончании срока лечения.
После сеансов открытого диалога Витя вел себя в отделении правильно, настроение его портилось лишь по пятницам, когда других детей забирали на выходные дни. Мальчик прилежно учился в классе, изучил пропущенный материал, получал только хорошие оценки. Стал мягче в общении со взрослыми, детьми. После выписки в интернат вел себя там спокойно и в отделение более не поступал.
Владимир Ю. 9.11.1988 г. р. Поступил в детское психиатрическое отделение в связи со слабой успеваемостью по программе третьего класса средней школы, двигательной расторможенностью, конфликтами с учителями. Реакция его на замечания учителей и воспитателей была, как правило, агрессивной он сквернословил и мог бросить в «обидчиков» любым предметом, попавшим под руку.
Анамнез жизни и болезни Ребенок — социальный сирота: родители лишены родительских прав. Мальчик родился от пятой беременности, вторых родов, масса при рождении — 3100 г, асфиксии не было, к груди приложен на вторые сутки. Психофизическое развитие до года и после года в срок. В детдоме воспитывается с семи лет. Первый класс дублировал, во втором классе обучался индивидуально. В третьем классе не справляется с программой, стал вспыльчив, агрессивен, особенно после ссор с учителем, воспитателем. Неправильно реагировал на замечания, становился злым, упрямым.
Психический статус На первой беседе в кабинете врача скован Сидит с опущенной головой. На вопросы отвечает не очень охотно, часто дает односложные ответы. Верно ориентирован в окружающей обстановке, собственной личности. Не смог привести ни одного примера из таблицы умножения, с трудом решает задачи на умножение и деление. Пишет с большим количеством орфографических ошибок. Обобщения назвал избирательно, нс мог назвать обобщение «транспорт». Рассказ из серии сюжетных картинок скудный, мал запас слов. Причиной поступления считает свою плохую учебу.
На основании анамнеза жизни, болезни, жалоб, обследования и наблюдения за поведением ребенка в отделении был поставлен диагноз: гипердинамический синдром на фоне отдаленных последствий органического повреждения ЦНС, адаптационные приспособительные реакции с преобладанием нарушений поведения.
В отделении первый месяц был двигательно беспокоен, вспыльчив, создавал конфликтные ситуации с детьми, не соблюдал тихого часа, на замечания давал бурные аффективные реакции — хлопал дверями, портил мебель, нецензурно бранился. На занятия в класс ходил неохотно. При неудачах отказывался решать примеры, писать Требовались индивидуальные занятия с учителем.
Проведено медикаментозное лечение, два сеанса открытого диалога.
На первом сеансе открытого диалога присутствовали воспитатель детского дома, воспитатель и учитель психиатрического отделения, социальный работник нашего отделения. На вопрос лечащего врача, о чем Володя хотел бы поговорить, он ответил, что не хочет возвращаться в детдом, потому что его там не понимают, к нему плохо относятся воспитатели, без причины наказывают его. А он не виноват, потому что многие проступки делал не он, а более старшие дети, которые оговаривали Володю. Из-за сильной обиды Володя переживал, кричал, бранился, не мог себя сдерживать. В ответ воспитатель детдома сказал, что не знал об отрицательном влиянии на Володю старших детей, и он сожалеет, что наказывал Володю без причины. Обещал поговорить с обидчиками мальчика Володя заплакал, но быстро успокоился. Учитель отделения отметил, что Володя стал лучше заниматься в классе, неудачи воспринимает спокойно, терпимее относится к замечаниям учителя. Социальный работник отделения обещал навестить Володю в детдоме после выписки.
 После сеансов открытого диалога Володя стал значительно спокойнее. Охотно посещал класс, спокойно реагировал на неудачи и принимал помощь учителя. Аффективные вспышки исчезли Выписан с улучшением в психическом состоянии.
Примеры эти не единичны. 12 детей-сирот прошли через сеансы открытого диалога. У всех наблюдалось улучшение их психического состояния — исчезали агрессивность, конфликтность, вспыльчивость. Появлялось желание учиться, вернуться в среду интерната или детдома. Так как детям-сиротам всегда не хватает эмоционального тепла, дружеской поддержки, они получали это от участников открытого диалога. Кроме того, наблюдая и осмысливая реакцию участников диалога на их поведение, дети учились строить правильные отношения с окружающими людьми. Особенностью характера сирот является ранимость, поэтому в беседах по методу открытого диалога поднимались темы, которые хотели затронуть сами дети, и не затрагивались темы, неприятные им.
В довольно суровых условиях интерната и детдома дети нередко лишены искренних отношений и понимания со стороны взрослых, и поэтому они особенно ценят каждое доброе слово в свой адрес, положительные оценки их поведения, которые дают участники открытого диалога. Сироты охотнее, чем дети из семей, соглашаются на такой метод психотерапевтического воздействия, так как рады любому участию. Хотя на первом сеансе они всегда стесняются, бывают напряжены и закрыты в большей степени, чем дети, имеющие родителей. После первого же сеанса можно наблюдать положительный эффект. Дети разительно меняются, становятся спокойными, начинают доверять персоналу отделения. Поэтому мы считаем, что метод открытого диалога в работе с детьми-сиротами весьма продуктивен.
Практика показывает, что этот метод в работе с детьми-сиротами особенно эффективен в том случае, когда он сочетается с арт-терапией.
Дело в том, что дети вообще и сироты в частности затрудняются в вербализации своих проблем и переживаний. К тому же дети, растущие в детдомах и интернатах, нередко имеют очень скудный словарный запас. Если в семье в той или иной мере заботятся о развитии речи ребенка, умении выражать свои мысли, то в детском доме в условиях нашей действительности систематически заниматься этим зачастую некому и некогда. И нередко растут там маленькие «маугли». Ребенок имеет проблемы, глубоко ранящие переживания, но не знает, как высказать их. Для этого мы и даем ему бумагу, краски, карандаши.
Мы наблюдали за изменениями в поведении пяти подростков. Все они воспитанники интернатов, социальные сироты, которых, к сожалению, не научили бесконфликтному общению. Они ссорились, дрались между собой в детском психиатрическом отделении. Мы пригласили их порисовать на свободную тему в одном помещении. Занятия проводились один раз в неделю в течение месяца.
Состав группы:
Андрей Л., 14лет. Диагноз: синдром уходов и бродяжничества на фоне резидуально-органического поражения ЦНС; пограничная умственная отсталость; педагогическая запущенность.
Евгений И., 12 лет. Диагноз: социализированное расстройство поведения; эпизодическое употребление препаратов бытовой химии (паров клея «Момент», бензина).
Павел Р, 14 лет. Диагноз: социализированное расстройство поведения у подростка с олигофренией в степени легкой дебильности.
Василий К., 13 лет. Диагноз: синдром уходов и бродяжничества резидуально-органического происхождения; микросоциальная педагогическая запущенность; эпизодическое употребление алкоголя.
Павел М., 13 лет. Диагноз: реакции протеста в форме уходов из школы-интерната.
На первом сеансе арт-терапии подростки нарисовали следующие рисунки:
Андрей Л. «После зимы». Дом черного цвета с закрытой дверью, маленькими окнами. Вокруг — забор. Рядом с домом — черное дерево и машина.
Многие дети-сироты рисуют дом, потому что они лишены этого. В рисунке Андрея много черного цвета, что говорит о депрессивном фоне настроения подростка. Закрытая дверь дома, маленькие окна, наличие забора подразумевают замкнутость, скрытность характера автора. Расположение двери сбоку подтверждает малообщительность Андрея.
Евгений И. «Городской пейзаж». На рисунке изображены дома, спортивная площадка, школа-интернат. На первый взгляд рисунок может показаться веселым, но при более внимательном рассмотрении можно заметить злые «улыбки» домов, «нахмуренное» солнце. Изображение дома-интерната в виде стандартной городской многоэтажки выдает в авторе черты замкнутого, сухого человека, сосредоточенного на своих проблемах. Черный контур школы и черные окна связаны с пониженным фоном настроения.
Павел Р. «Железная дорога». Изображены рельсы, уходящие вдаль. Подросток постоянно бродяжничает, не учится, ездит в другие города на поездах.
Василий К. «Зимний пейзаж». В рисунке много красного цвета — красный дом, красные облака, красный дым из трубы, что может говорить о напряжении подростка, о желании привлечь внимание к своему дому, где уже давно неспокойно, ведь отец Васи осужден за убийство, а мать — за воровство.
Павел М. «Школа». Пустые, в черной рамке окна школы на рисунке свидетельствуют о депрессивном фоне настроения ребенка, отверженности его. Но в то же время он рисует школу как свой Дом. Другого у него нет.
После того как подростки закончили свои рисунки, мы попросили их высказаться по поводу нарисованного. Все молчали. Тогда врачи-психотерапевты начали задавать вопросы о том, что нарисовано на картинах. Первым заговорил Андрей. Он сказал, что не хочет жить в интернате и убегает искать мать, которая пьет и по его смутным детским воспоминаниям должна жить в областном центре, в таком доме, как он изобразил. Машина должна увезти его к матери, в лучшую жизнь.
Евгений был очень немногословен, угрюм. Он спросил лишь о выписке из отделения, причем за время беседы несколько раз повторил этот вопрос.
Павел Р. улыбался, весело смотрел на свой рисунок. На вопрос врача, почему он так весел, ответил, что долго думал о теме рисунка и когда решил нарисовать рельсы, уходящие вдаль, вспомнил, как он часто уходил из дома, иногда брел по рельсам. Он рад, что так хорошо нарисовал свой рисунок.
Василий сказал, что, рисуя, вспомнил родителей, дом, где они жили раньше все вместе, а теперь родители в тюрьме, и ему от этого очень плохо.
Павел М. долго вырисовывал свой дом, окна, тщательно обводил их черным цветом. Рассказал очень скупо, что хотел начать учиться, побыть с ребятами из класса, а его непонятно по какой причине отправили в психбольницу прямо в День знаний.
Подростки неохотно высказывались по поводу чужих рисунков. Преобладали реплики: «Вот это да!», «Здорово!», «Хорошо нарисовал рельсы!», «Куда едет машина?», «Почему дом красный?» Многие вопросы оставались без ответа. Евгений вообще не хотел высказываться по рисункам своих товарищей. Он пребывал в пониженном настроении.
Психотерапевт попросил высказать свое мнение о рисунках каждого члена группы. Павел Р. отметил, что ему понравился рисунок Андрея. Особенно хорошо получилась машина. Василий заметил, что он бы тоже не прочь попутешествовать на хорошей машине, посмотреть новые города. Павел М. спросил у Андрея: «Почему такие облака темные?» На что Андрей ответил: «Еще зима не кончилась, идут снежные тучи».
Перешли к обсуждению рисунка Евгения. Андрей отметил, что рисунок хороший, что хотелось бы погонять мяч на спортивной площадке, раньше он играл в футбол. Василию понравилось солнце, он заметил, что оно, на его взгляд, вовсе на «нахмуренное», ему кажется, что лучи от солнца идут по всему рисунку. Павел М. поинтересовался у автора, что он нарисовал в центре рисунка — реку или дорогу? Евгений тихо ответил, что дорогу. 

По мере того как ребята высказывали свое отношение к рисунку Евгения, он становился менее напряженным, с его лица исчезло унылое выражение. К концу беседы он оживился и даже улыбнулся.
Все члены арт-группы дали положительную оценку рисунку Васи. Им особенно понравилась аккуратность, с какой были вырисованы все детали. Положительные отзывы получил и рисунок Павла М.
В ходе обсуждения все участники его оживились. Подростки вместе вышли из помещения, дружно обсуждая, можно ли будет взять рисунки с собой в палату и украсить ими стены. Уже после первого сеанса открытого диалога в сочетании с арт- терапией произошло сплочение этих пяти ребят, они стали меньше ссориться друг с другом, спокойно общались, не дрались больше между собой. С желанием шли на последующие сеансы. И на каждом из них — от сеанса к сеансу — становились все участливее друг к другу. Они, может быть, впервые осознавали, что есть не только личные проблемы, есть переживания и у других людей. И, как могли, как умели, — сопереживали. Так происходило избавление от проблем и как результат — улучшалось поведение в отделении.                                   
Мы считаем, что применение метода открытого диалога в работе с детьми-сиротами позволяет более пристально вглядеться в душу ребенка, побудить персонал детдомов и интернатов неформально относиться к личности ребенка-сироты.
Открытый диалог в сочетании с арт-терапией можно удачно использовать не только для сплочения ссорящихся детей или исправления их поведения, но и с целью диагностировать по рисункам особенности психического состояния ребенка.
Интересен результат сочетания арт-терапии с методом открытого диалога на примере лечения пациента Вани К.
Ваня К., 9 лет. Социальный сирота. Поступил в отделение из г. Нарьян-Мара в связи с плохой успеваемостью в школе, пропусками уроков, бродяжничеством по городу, поджогами зданий.
Из анамнеза. Родители злоупотребляют алкоголем. Родился от девятой беременности с угрозой прерывания. Вес при рождении 1700 г, рост 42 см. Из роддома был переведен в детское отделение окружной больницы с диагнозом: недоношенность I ст., внутриутробная гипотрофия II ст., перинатальная постгипоксическая энцефалопатия. Психофизическое развитие с задержкой. Часто болел простудными заболеваниями. Программу первого класса не усвоил, был оставлен на повторной курс обучения. На занятиях отличался повышенной возбудимостью, несформированностью школьных навыков. 

Ежедневно убегал с уроков. Если мать не водила в школу «за ручку», мог уйти и прийти домой на следующий день. Во время бродяжничества совершал поджоги зданий. Всего за полгода совершил одиннадцать поджогов. В пожарах даже погибли люди.
Психический статус. Испуганный тихий мальчик. Верно ориентирован в собственной личности и окружающей обстановке. Путает понятия «дни недели» с «временами года». Складывает и вычитает в пределах двадцати с опорой на наглядность. Доступны простые обобщения. Не понимает переносного смысла пословиц, метафор. Не критичен к своему неправильному поведению. Причину уходов из школы и дома, поджогов никак не объясняет. Через некоторое время сказал, что нравится смотреть на огонь и работу пожарных, милиции. Людей, погибших в огне, не жалко. Инфантилен, безволен.
Диагноз: последствия органического поражения ЦНС (перинатальная энцефалопатия), снижение интеллекта до уровня пограничной умственной отсталости; психофизический инфантилизм; синдром уходов и бродяжничества; пиромания.
Проводились сеансы открытого диалога, где присутствовали: пациент, воспитатель отделения, лечащий врач, новый приятель Вани, социальный работник отделения.
Ване предлагалось нарисовать рисунок на свободную тему. Он нарисовал несколько рисунков домов, охваченных пожаром. Лечащий врач ненавязчиво начал разговор по рисунку Вани. Спрашивал, что это за дом, кто его поджег, есть ли в нем люди, если есть, то спаслись ли они. Ваня говорил, что это «просто дом», дом сам загорелся, людей в нем нет. Социальный работник заметил, что в пожаре погибло много имущества и даже если в нем не было людей, они были на работе, то, возвратившись с работы, они увидят свой дом, охваченный пламенем, и очень расстроятся. Ваня закивал головой. Воспитатель отделения рассуждала о том, сколько сил потратили пожарные, чтобы потушить этот пожар. Приятель Вани вспомнил, что они вместе с Ваней поджигали дома в городе Нарьян-Маре и ему иногда было жалко людей, которые остались и погибли в доме. Ваня испуганно смотрел на взрослых и попросился выйти из кабинета. На этом беседа закончилась.
Через неделю вновь собрались на сеанс открытого диалога. Воспитатель говорила о хорошем поведении Вани в отделении, о прилежной учебе в классе. Ваня спросил об окончании срока лечения и выписки, вспомнил маму. Социальный работник отделения зачитал Ване письмо от мамы, где было много добрых слов с сыне, желание поскорее увидеть его Ваня заплакал и просил скорее выписать его. Обещал больше не убегать из интерната. В ответ на просьбу нарисовать что-нибудь Ваня изобразил дом без признаков пожара и рядом — большую пожарную машину В последующих рисунках Ваня изображал море, лодки, летящих птиц. Так, в процессе лечения, бесед по методу открытого диалога и арт-терапии из его сознания уходили мысли о поджогах, о пожарах.
Методом открытого диалога нам довелось лечить девочку, изнурившую себя голодом, потому что сверстники дразнили ее «толстухой». Среди пациентов был мальчик, некогда перенесший стеноз, стойко зафиксировавшийся в его памяти и в критических ситуациях напоминавший о себе приступами псевдо стеноза. Запомнились сестры-близнецы, начавшие в подростковом возрасте соперничать друг с другом, чья талия будет тоньше. В результате — нервная анорексия. К сожалению, только одну из девочек методом открытого диалога удалось вывести из этого состояния. Но мы прекрасно знаем, что стопроцентного успеха в лечении нервно-психических заболеваний ждать нельзя. Настраиваться на полную победу над болезнью было бы самообманом. В то же время каждый из наших пациентов-сирот, пройдя через сеансы открытого диалога, бывает счастлив уже одним тем, что с ним — поговорили. Он начинает задумываться, размышлять... И это, конечно, положительный результат.