Содержание материала

ОТКРЫТЫЙ ДИАЛОГ В СОЦИАЛЬНОМ ПРОСТРАНСТВЕ

В. Н. Кузнецов
Не искусственная структура, а часть жизни
  В этой главе я хотел бы рассмотреть процесс открытого диалога как диалог между «частью» и «целым». «Частью» выступает пациент, а «целым» — общество, или социум. Тогда пациент — это часть общества. И эта часть имеет проблемы в социализации, в определении своей роли в обществе. Представителем «целого», то есть социума, является рефлективная команда, имеющая несомненное преимущество перед работой «один на один». Общество — это источник ресурсов и моделей поведения и мышления для пациента. С этой точки зрения метод открытого диалога становится мощным инструментом помощи пациенту в поиске своего места в обществе, «обретения себя» в социальной жизни. Тогда процессы внутреннего и внешнего диалогов, описываемые Выготским и используемые в работах наших коллег из северных стран, приобретают большую значимость. Эти процессы становятся диалогом между «частью» и «целым».
Диалог — это общение с помощью языка. Следует учесть, что язык имеет ярко выраженную социальную природу. Мы можем обратиться к работам Л. С. Выготского, который подчеркивал: «Правильнее было бы сказать, что мы знаем себя постольку, поскольку мы знаем других, или, еще точнее, что мы сознаем себя лишь в той мере, в какой сами для себя являемся другими, т. е. чем-то посторонним. Вот почему язык, это орудие социального общения, есть вместе с тем и орудие интимного общения человека с самим собой». Поэтому социальный контекст необходим для терапевтического процесса. Если рассматривать процесс терапии с социальной стороны, то мы увидим, что в нем человек сверяет себя с обществом посредством языка, изменяя свою личность, представления о себе. Одновременно он неизбежно вносит изменения и в социум, создавая новую реальность. Эта реальность создается посредством языка, а значит, является языковой. Языковая реальность, создаваемая здесь и теперь совместно с группой — представителем общества, — становится «новым социумом», с которым пациент снова сверяет себя, и т. д. Происходит взаимодействие между частью и целым. Пациент в процессе работы определяет свою социальную роль. И только после ее определения мы можем говорить о состоянии здоровья или благополучия, так как это социальные понятия.
Ниже я попытаюсь раскрыть основные принципы данного подхода, наш опыт его применения и предположительные принципы действия в данном контексте.
Наша группа работала в рамках амбулаторной службы, приглашая пациентов и членов их семей для встреч и не сохраняя их в поле зрения вне амбулаторных приемов.
Встречи и работа с зарубежными партнерами проводились два раза в год — весной и осенью. Между визитами группа работала в «автономном» режиме в самом разном количестве, когда к основному составу присоединялись различные специалисты.
Амбулаторная служба в психотерапии всегда подразумевает достаточную гибкость в работе с пациентами. По-другому просто невозможно, потому что каждый день на прием приходят представители всех социальных слоев, самого разного интеллектуального уровня. И все же то, что предлагала нам система открытого диалога, даже для нас было «достаточно неожиданно».
Совместная работа с коллегами из северных стран была очень интересна для каждого члена группы. Участие в системе открытого диалога подразумевает полное отсутствие «предпонимания», безоценочный подход к проблемам клиента, работу в совместном языковом пространстве клиента и специалистов. Такие требования к себе — это по-своему вызов, и это оказалось достаточно сложным при работе в рефлективной команде.
Почему открытость и отсутствие «предпонимания» — один из самых важных постулатов работы? Пациент приходит к специалисту за ресурсами, за информацией. Тогда самое логичное, что можно сделать, —дать ему эту помощь вместо оценки каждого его действия, событий его прошлого. Когда нет заранее созданной «мертвой» теории, то происходит двусторонняя работа по созданию живой реальности, отвечающей установкам пациента и терапевта «здесь и теперь». Пациент получает информацию, сталкиваясь с частью общества в лице группы терапевтов, но и группа терапевтов обязана соответствовать этой роли. Это заставляет развивать собственную чувствительность, способность к эмпатии.  В амбулаторной службе эта сторона выражена ярче, чем в других службах, так как пациент постоянно находится среди массы островков социума в своей жизни, не изолирован от них, как в период госпитализации. Рефлективная команда в этом случае — только один из этих островков. Учитывая эту особенность, мы должны принимать необходимость проработки тех фрагментов опыта пациента, которые он «принес» с собой, какой бы неважной порой не казалась для терапевта эта информация. Ведь то, что говорит пациент в процессе работы, он говорит как самое важное для него здесь и сейчас.
Наша группа — это не искусственная структура, призванная корригировать поведение, мышление, волевые усилия пациента, а часть жизни. Именно как часть жизни группа не может быть ограничена какими- то жесткими рамками, установками, запретами, кроме требований здравого смысла, требований действительности.
В этом случае использование специальных знаний человеческих отношений становится отличным от обычного терапевтического процесса. Мы не «выливаем» на пациента свой запас методов. Именно пациент выбирает и запрашивает ту информацию, которая ему необходима в настоящий момент. То есть мы опираемся на его мотивировки. Сложность этой работы заключается в том, что встреча с пациентом может быть единственной или непредвиденно последней. Состоится ли следующая — гарантий нет. И для того, чтобы она состоялась, работа рефлективной команды должна соответствовать той степени важности, которую ей придает пациент.
В процессе работы нам приходилось учитывать особенности русского менталитета: для нашего человека очень важно мнение окружающих. В России отношение к собственному поведению нередко регламентируется принципом: а что люди-то скажут? Это вносит важные особенности в работу рефлективной команды. Пациент очень ответственно относится к предложению участвовать в работе группы. Таким образом, перед началом работы мы имеем достаточно высокий уровень напряжения, но есть и очень большая вероятность изменений в результате проводимого процесса.
Немаловажно, что в настоящее время произошло крушение социальной модели в России. Часто в работе мы встречаемся с мощным желанием пациента получить гарантии, ориентиры, «точку опоры». Именно поэтому совместная недирективная работа над проблемой и приобретает такую важность.  Пациент не принимает пассивно какие-либо установки и правила поведения, которые не будут жизнеспособны в условиях отсутствия социальной структуры, а вырабатывает их в процессе открытого диалога вместе с привлеченными специалистами. Вырабатывает свою «точку опоры», собственный личностный базис.
Менталитет русского человека подразумевает постоянный поиск чего-либо в противовес применению известных методов. Соответственно методика открытого диалога как нельзя более точно отвечает данной потребности, давая пациенту лишь возможности, ресурсы, но не ограничивая его в плане реализации потенциала.
И наконец, важно отметить отношение к больному человеку в нашей стране, как к получившему «свой штамп». Поэтому мы сталкиваемся с недоверием пациентов при обращении в нашу службу. Метод открытого диалога позволяет работать с каждым человеком как с личностью, что очень важно для достижения доверия.
Итак, наша группа состояла из пяти постоянных членов с российской стороны и нескольких иностранных специалистов, периодически вливавшихся и выбывающих из нее с течением времени. Таким образом, численный состав группы во время самого открытого диалога менялся — от трех—четырех человек до десяти—пятнадцати.
Мы работали только в контексте амбулаторной помощи как с психотическими больными, так и с больными, страдающими расстройствами психики непсихотического уровня.
Консультирование пациентов не имело жестких рамок. Если некоторым клиентам было достаточно одной консультации, то работа с иными требовала многих встреч с постепенной проработкой проблемы.
Хочется отметить, что пациенты воспринимали предложение работы в контексте открытого диалога с недоверием. Порой стоило большого труда убедить человека в необходимости именно этой формы работы. Но интересен тот факт, что не было получено ни одного отказа, когда мы приглашали их на повторный сеанс. Это достаточно веское подтверждение необходимости и востребованности работы в этом режиме.
Необходимо отметить и другие особенности работы амбулаторной службы. Мы не могли постоянно наблюдать за пациентами между занятиями. Встречи осуществлялись только в назначенное заранее время, что вытекает из самого амбулаторного подхода к лечению. Скажем, консультирование 2—3 раза в неделю по 2 часа — это только 6 из 70 часов активной жизни пациента в течение недели. Это несколько затрудняло наблюдение за динамикой изменений, происходивших с пациентами. Прогресс или регресс отмечался «скачкообразно» — через разные промежутки времени. В стационарной работе есть явное преимущество в этом плане, когда медицинский персонал может фиксировать изменения, происходящие с пациентом в течение времени непрерывно. Сказанное можно проиллюстрировать примером из терапии пациента К.
К. — студент университета, живет в общежитии. При обращении за помощью основной жалобой был страх за свое здоровье. Три года назад он стал свидетелем эпилептического припадка другого студента во время лекции Как он говорил сам, «очень явно представил себя на его месте» С тех пор каждый раз при приближении к университету у него появлялся страх упасть в обморок, забиться в судорогах (Важно, что когда К. уезжал на каникулы домой, в другой регион, страх полностью исчезал. По возвращении же все повторялось) К. посетил несколько сеансов индивидуальной терапии. Работа с ним проводилась в поведенческом направлении — десенсибилизация к страху и интегрирование прошлого переживания Симптоматика практически исчезла, но стали актуальны проблемы в общении со сверстниками. Выяснилось, что пока был страх за свое здоровье, эти проблемы были неактуальными. В этих условиях и приступила к работе рефлективная команда в составе четырех человек. На первом занятии разговор вращался вокруг его стеснительности, неумения «подать себя». От рефлективной команды К. получил обратную связь по поводу его чуткости к другим людям, стремления понять другого. Сам он оценивал эти качества как свои проблемы.
На следующей встрече он сам уже говорил о совершенно других вещах (встреча была через неделю) О стеснительности уже не было и речи. Главную роль играло стремление разобраться в «своих чувствах». Оказалось, что за эту неделю он успел познакомиться с «чудесной девушкой, с которой так легко и просто». Теперь главное место в его разговоре занимал этот новый опыт. Рефлективная команда с особой теплотой и пониманием реагировала на эту тему, что вызвало необычную реакцию пациента — он заплакал, не стесняясь нас, и говорил, что «так его никто еще не понимал». А третья встреча была скорее его стремлением закрепить свой успех и получить «кредит поддержки»
Каждый раз, когда пациент снова оказывался перед рефлективной командой, изменения наблюдались как качественный скачок Промежуток времени, прожитый им между консультациями, мы проживали вместе с ним во время рассказа. С этой позиции каждый член команды ретроспективно отмечал что- либо с его точки зрения важное в переживаниях пациента Таким образом, пациент сам переоценивал жизненный опыт, получаемый между консультациями, и сам связывал его со своим прошлым. В данном контексте рефлективная команда выступала в качестве направляющей силы во внутренней работе пациента В этих условиях пациент строил свой внутренний диалог с внешним миром. Затем он озвучивал и одновременно оценивал свои переживания во время работы с рефлективной командой. Прожитая между встречами часть его жизни оставалась не моделируемой, но, тем не менее, очень важной для процесса терапии. Приходилось учитывать эту особенность в построении работы рефлективной команды Процесс «кристаллизации и растворения проблемы» не заканчивался с окончанием встреч, он продолжался и после них — во внешней жизни пациента, а рефлективная команда становилась лишь свидетелем произошедших изменений.
Не могу не провести аналогии с нашими встречами со скандинавскими коллегами. В течение полугода мы нарабатывали опыт, набирали материал, который вновь осознавали во время дней совместной работы. Накопленный потенциал всегда поворачивался новой стороной, открывались новые грани.
Как самое большое препятствие в работе методом открытого диалога мы можем отметить необходимость без оценочного подхода к проблемам пациентов. С точки зрения требований к личности терапевта это затруднение можно назвать основным, пожалуй, для всех участников команды, как для постоянных, так и для приходящих в работу время от времени. К нашему удовлетворению, добиться такого подхода удалось. И особо достоверным это достижение стало тогда, когда в постоянном составе команды стали появляться другие участники. Именно на контрасте мы почувствовали очевидность изменений в собственном мышлении. Это развитие собственного потенциала хочется отметить как наиболее важное.
Интересен тот факт, что после того, как клиент не получал ожидаемого оценочного подхода к своей проблеме, он и сам порой от него отказывался. Это вызывало значимые изменения в его состоянии.
Очень интересен случай с молодой девушкой 21 года. Назовем ее О. Работа с ней началась 2,5 года назад, за несколько месяцев до начала работы по программе открытого диалога.
О. предъявляла жалобы на визуальные галлюцинации устрашающего плана. Галлюцинации появились после травматического эпизода в ее жизни, когда пропал близкий человек, член семьи. Переживания базировались на чувстве вины, сопровождались аутоагрессивными тенденциями. Одним из основных акцентов индивидуальной работы с пациенткой была переориентация ее на самостоятельную внутреннюю работу над собой в противовес ее стремлению к постановке конкретного диагноза О. имела представление о психиатрии, так что данная симптоматика для нее означала наличие неизлечимого заболевания. Естественно, что эти ожидания сопровождались большим страхом. А переориентация на внутреннюю работу вместо постановки диагноза и назначения медикаментозного лечения давала широкий диапазон возможностей для личностных изменений. В процессе индивидуальной работы это полностью удалось выполнить. Терапия с О проводилась в рамках экзистенциально-гуманистического направления, с использованием метода гештальт-терапии, психосинтеза и транзактного анализа. Индивидуальная работа строилась в виде часовых занятий частотой от 3 раз в неделю до 1 раза в месяц. Необходимо отметить, что галлюцинации исчезли без назначения антипсихотических препаратов. Но стабильность достигнутых успехов оставалась под большим сомнением. Дело в том, что девушка сохраняла в большой степени недоверие к собственным успехам, так как не верила в то, что подобные проблемы могут быть решены без радикального медикаментозного вмешательства.
В этой ситуации и была проведена с ней работа в контексте открытого диалога. Пятнадцать человек, являющихся специалистами в психиатрии и психотерапии, также не высказали ожидаемого оценочного подхода. Наоборот, она была принята со всеми своими переживаниями. О говорила о своем «новом месте в жизни», о том, что теперь «придется жить с ярлыком», что «полноценная жизнь закончена». Интересно было видеть ее нарастающее удивление, когда члены рефлективной команды говорили не о ее диагнозе, а о ее силе духа, о стремлении понять себя и разобраться в себе, когда они отметили ее приобретенный за период лечения опыт. Надо отметить, что О. сама сказала об этом опыте в рассказе о себе, но тут же совершенно его обесценила. «За этот год я поняла больше, чем за предыдущие 20 лет жизни, но что делать с диагнозом?».  После перенесения акцента на позитивные личностные качества и стороны ее жизни в самой этой жизни произошли весьма существенные изменения О. стала строить планы на будущее, где основным вопросом было стремление найти свое место в окружающей ее среде. Насколько трудно было ей преодолеть барьер перед этой консультацией, перебороть естественный страх перед получением ярлыка, настолько же легче стало продолжать работу с ней после открытого диалога. Вся работа уже строилась по-иному целью ее была помощь О. в обретении себя в новых для нее реалиях. Причем на каждую новую консультацию она приносила с собой новые переживания, связанные с освоением нового участка жизни (это были отношения с друзьями, походы в бар, чувства к любимому). Она практически больше не возвращалась к теме диагностики (до того это повторялось каждую встречу, и было самым важным для нее). Работа пошла значительно легче, прекратились возвраты назад, попытки обесценить собственные достижения.
Необходимо отметить, что до обращения О в нашу службу она получала антидепрессанты и нейролептики, которые не только не улучшали ее состояния, но и резко снижали качество жизни, что подтверждало ее опасения о серьезном психическом расстройстве.

Открытый диалог и групповая психотерапия

Очень интересной была работа по совмещению открытого диалога и групповой психотерапии как двух разных моделей терапии. Работа в психотерапевтической группе предусматривает без оценочную позицию, полное принятие пациента таким, каков он есть. Обычно группа пациентов совместно с одним—двумя психотерапевтами работает в течение месяца по 2—3 часа в день ежедневно. Работа предполагает установление глубокого доверия, отказ от собственной защиты. Каждый член группы вправе вынести на обсуждение свою проблему и получить обратную связь, чтобы отработать различные стороны проблемы. В группе постоянно происходит процесс перевода внутреннего диалога во внешний, когда проблема начинает «звучать», получает «собственный голос». Этот голос становится социальным голосом, так как звучит в присутствии других пациентов. Каждый из слушающих переводит значение речи в свой внутренний диалог. Это очень важная работа, так как проблемы часто оказываются схожими у совершенно разных людей. Таким образом, формируется новая реальность, постепенно «растворяющая» проблему.
В методе открытого диалога, как указывал Т. Андерсен, часто происходят подобные феномены. При одновременной работе в психотерапевтической группе и рефлективной команде мы смоделировали взаимодействие пациента с участками социума, где он мог бы получить необходимые ресурсы. Таким образом модель социума дополнялась новой гранью. Лечебный контекст становился потенциально более ресурсным для работы.
При общей сути работы психотерапевтической группы и рефлективной команды они отличаются тем, что в группе основную долю участников составляют все же пациенты, а в рефлективной команде — терапевты. Именно дополнение одного другим является, на мой взгляд, достаточно интересным направлением в работе.
Это можно проследить на примере пациентки Л. Она проходила психотерапию в группе из шести пациентов и двух терапевтов, участвовавших также в работе рефлективной команды.
На момент начала работы Л. отмечала «кризис в личной жизни» как основную свою проблему ее отношения с мужем практически разваливались. Быт был неустроен, не хватало денег, так как муж в течение нескольких лет искал работу, не прикладывая серьезных усилий в данном направлении. Ее муж имел собственную квартиру, однако проживали они на тот момент в очень стесненных условиях, у матери Л , что создавало проблему. Все это очень угнетало пациентку, и в начале работы она находилась в депрессивном состоянии.
Подняв свою проблему на группе, она получила достаточно адекватную обратную связь Муж пациентки в группе не участвовал, да и не мог участвовать, поскольку в уже сформировавшуюся группу он не смог бы Влиться органично В сложившейся ситуации Л постепенно начала приходить к решению о необходимости развода. Важно отметить, что это был .уже второй брак, поэтому она осознавала важность данного шага. В этой ситуации и было принято решение провести методику открытого диалога, куда Л была приглашена вместе с мужем.
В начале работы Л. подтверждала собственное желание развестись. Это было выражено в ее нападках на супруга во время работы рефлективной команды. Группа дала обратную связь, которая показала возможность новых граней общения между супругами. Члены группы подчеркивали способность Л. самой устраивать свою жизнь не только без помощи мужа, но и решая его проблемы. Женщины в группе высказывались достаточно резко о целесообразности таких отношений. Акценты были смещены с необходимости помощи Л. в ее проблемах на обсуждение ее возможности изменить жизнь с мужем или без него. О полученном эффекте можно судить по тому признаку, что к концу сеанса консультирования пациентка стала задавать больше вопросов, ее нападки на мужа практически прекратились, она стала значительно мягче высказываться. Уходя, она сказала, что теперь ей есть над чем подумать. На следующем занятии психотерапевтической группы, которое произошло через несколько дней, Л. отметила, что ее муж стал проявлять нехарактерную ранее для него активность, нашел временную работу, стал активнее решать вопрос с квартирой.
В последующем работа с Л. проводилась в найденном ключе — она продолжала психотерапию в группе и участвовала в трех сеансах открытого диалога.
Необходимо отметить, что казавшийся неизбежным, и что важно — желанным для Л. разрыв ее с мужем не произошел на момент наблюдения, но, тем не менее, она отмечала значительное улучшение своего состояния, депрессивная симптоматика исчезла.
Исходя из наблюдений за работой групп психотерапии, без других подходов, мы не могли бы с достаточной уверенностью сказать о столь полном завершении как внутриличностного, так и межличностного конфликта. То есть сравнение методов групповой психотерапии и рефлективной команды подчеркивает эффективность моделирования отношений пациента с миром посредством метода открытого диалога.
По моему мнению, можно говорить о формировании общего понятийного пространства между группой открытого диалога и психотерапевтической группой. Данное понятийное пространство является «опосредованным», так как нет прямого контакта между участниками групп, за исключением пациента, с которым проводится работа.

Происходит процесс, который ранее описали наши скандинавские коллеги: внешний диалог переводится во внутренний в процессе работы как рефлективной команды, так и психотерапевтической группы. Но во время работы с одним и тем же пациентом в группе и методом открытого диалога происходит «диалог диалогов» —опосредованный перевод речи одной группы в речь другой. То есть пациент переводит речи членов группы на свой внутренний язык. Он «встраивает» этот язык в свою жизнь, изменяя ее. Затем эти новые значения пациент приносит в работу рефлективной команды. В методе отрытого диалога получает новые значения, снова переводит их на свой внутренний язык. Эти значения снова несет на психотерапевтическую группу и т. д. Таким образом, пациент проделывает двойную работу со своей проблемой, что приводит к проявлению большего числа ее граней, ускоряет кристаллизацию, а значит, и растворение проблемы. Кроме того, как указывалось выше, пациент находится в открытой социальной среде между встречами, адаптируя свои значения диалога в жизни.
В данной ситуации пациент является активной стороной, создающей свою реальность. Эту реальность он создает, обучаясь использовать социальные структуры, моделями которых в данном случае являются рефлективная команда и психотерапевтическая группа. Важно также и то, что при совмещении видов работ можно привлекать членов семьи пациента, что не практикуется в работе психотерапевтической группы.
Это важно еще и потому, что в нашей стране, в отличие от других стран Европы, не сформирован социальный контекст, на который мог бы свободно опираться пациент, прошедший терапию. Поскольку у нас такого социального фундамента не существует, мы вынуждены строить свою терапию так, чтобы человек, пройдя ее, смог бы и в «мире без правил» обеспечить успешность собственной жизни. В то же время, учитывая архетип русской ментальности, можно быть уверенным, что методы коллективной работы, когда каждый может осознать себя частью целого, являются предпочтительными, как отвечающие устремлениям коллективного бессознательного нашего народа.

Метод открытого диалога в обучающем процессе

Представляет интерес опыт применения метода открытого диалога в контексте обучения студентов-психологов психологическому консультированию.
Особенностью обучения психотерапии и психологическому консультированию в условиях нашего общества является сложность показа конкретных техник работы с пациентом. Достаточно трудно (а порой и

невозможно) создать ситуацию, в которой пациент согласился бы на присутствие большого количества посторонних людей при разговоре о личных проблемах. Даже то, что эти люди являются студентами или специалистами, не уменьшает напряжения, вызываемого подобным предложением.
В контексте же открытого диалога все участники обучающего процесса становятся членами рефлективной команды. Это позволяет каждому не только оценивать процесс терапии, но и участвовать в нем, используя, прежде всего, собственные личностные качества.
За двухлетний период в методике открытого диалога участвовало более сорока студентов заочно-вечерней формы обучения. Все проконсультированные пациенты были давно наблюдаемыми больными с диагнозом «невротическое развитие личности». Каждый из пациентов впервые участвовал в подобной работе. Ранее проводимое лечение формировало устойчивое стремление «получить свой диагноз», медикаментозное лечение и продолжать жить в своем замкнутом мире. Необходимо отметить, что процесс консультирования в режиме открытого диалога вызывал полярные чувства у пациентов — от полного удовлетворения до увеличения напряжения, особенно в начале консультирования. По итогам же работы достигнуты хорошие результаты у всех. Об этом свидетельствует тот факт, что к настоящему времени все эти пациенты находятся в состоянии компенсации в течение двух лет, тогда как обычно они обращались за помощью раз в два—три месяца.
Следует заметить, что студенты охотно участвуют в открытых диалогах. Работа в составе рефлектирующей команды сама по себе выступает значимым мотивирующим фактором в учебной деятельности.
До начала консультирования с каждой группой студентов были проведены занятия по методике открытого диалога. Разбирались базовые положения, правила работы в рефлективной команде. Затем определялся день консультации для каждой группы. Надо сказать, что заранее не решалось, какой пациент должен подойти на ту или иную группу. Ситуация была создана совершенно естественно. Пациенты отбирались с амбулаторного приема. Использовались только два критерия — возможность работы в режиме открытого диалога и согласие пациента на работу в таком режиме.
Работа с каждым пациентом проводилась в два этапа. На первом этапе в течение часа—полутора шло консультирование в режиме открытого диалога — группа работала на пациента. Во второй части работы рефлективный диалог продолжался уже без пациента. Вторая часть работы ставила целью проведение внутриличностной и межличностной работы со студентами. Каждый, кто участвовал в работе рефлективной команды, испытывал затруднения. Затруднения чаще всего были связаны с желанием студентов объяснить поведение пациента той или иной теорией, дать совет, расставить акценты. У многих проявлялось вполне понятное желание занять центральное место в диалоге, стать «хозяином контекста». В ходе обсуждения первой части работы многие студенты отмечали затруднения в соединении с рефлективной командой. Основой этого являлось неумение чувствовать общий ритм работы и внутренний мир пациента. Это отсутствие навыка и закрывалось стремлением расставить акценты, подвести поведение консультируемого под ярлыки. Можно говорить о том, что студенты более склонны вести «монологический диалог».
Вторая часть работы со студентами проводилась также в режиме открытого диалога, но группа не делилась искусственно на два круга общения. Рефлективные команды и «клиенты» определялись по ходу работы. Точкой приложения усилий становились личностные затруднения участников команды при работе в режиме открытого диалога. «Клиентом» участник работы становился после постановки проблемы перед всей группой, после высказывания собственного затруднения. Очень важно, что в этой части работы студент сам ставил себя на место пациента. Он слышал категоричные высказывания в свой адрес, содержащие «предпонимание» говорящего коллеги. Изменение ситуации в эту сторону приводило к тому, что студент, фиксировавшийся на монологическом диалоге, выражал сильные чувства, то есть не сдерживал своих эмоций. В этот момент происходил переход в режим диалога. Учебный процесс становился личностно значимым, выходил за границы простого приобретения навыка.
Необходимо отметить, что данный вид работы имеет массу преимуществ перед академической подачей информации. Студент чувствует себя свободно и раскованно, и сам является автором вопроса, вокруг которого и строится работа.
Таким образом, работа со студентами в рефлективной команде кроме конкретной консультативной работы с клиентом выявила широкий диапазон применения метода в рамках обучения студентов социальным навыкам, эмпатии и взаимодействию с коллегами и с пациентом на личностном уровне. Это обучение дает студентам практический опыт консультирования и позволяет определить свое место в модели взаимодействия с клиентом.
Интересно отметить работу такого фактора, как «языковое мышление». Известному в России психологу Г. П. Щедровицкому принадлежат слова: «Мы не можем взять уже в исходном пункте язык и мышление отдельными друг от друга, а должны взять единое, выступающее какой-то своей стороной на поверхность и внутренне еще не расчлененное целое, содержащее в себе язык и мышление в качестве сторон. Мы будем называть это целое “языковым мышлением”, подчеркивая тем самым его внутреннюю нерасчлененность».
Во время работы с пациентом в первой части консультирования строится общая реальность, которая создается посредством языка и может быть исследована посредством выявления языковых паттернов. В построении реальности участвуют мир мышления пациента и мир мышления студентов, выступающих в роли консультантов. Созданная реальность становится «средой обитания» всех участников диалога на период консультации. Каждый соотносит себя с этой средой, выстраивает свое отношение к проблеме. Именно из этой среды и черпает пациент необходимый ему ресурс, расставляя акценты по важности во время работы рефлективной команды.
Во второй части работы созданная реальность служит источником вопросов и ответов для участников процесса обучения. Каждый участник рефлективной команды может осознать собственные проблемы именно по соотнесению себя с созданной реальностью, которая является языковой реальностью. На этом этапе работы происходит дальнейшее развитие создаваемой «среды обитания». Каждый, высказывая свою мысль, дополняет реальность еще одной гранью.
Кроме того, в данном процессе также присутствует «диалог диалогов», описанный выше. Только в этом случае каждый студент выступает в роли того человека, который совершает работу по переведению внешнего диалога во внутренний, а затем опосредованному переведению диалога в группе с пациентом в диалог в группе между студентом и преподавателем. Следовательно, каждый студент совершает двойную работу по описанию реальности. Подобный подход, по моему мнению, позволяет значительно увеличить число граней реальности, что также приводит к ускорению кристаллизации проблемы, а значит, и к обретению личностного навыка при обучении. Каждый студент занимает при данном подходе активную роль, сам формирует процесс, выстраивая свою реальность. При данном процессе происходит социализация каждого участника, что позволяет ему приобрести навыки использования ресурсов социума, моделирования его процессов.
Таким образом, процесс обучения психологическому консультированию строится не на директивных позициях и пассивной передаче знаний, а на принципах совместной работы, когда и обучающий расширяет свой собственный профессиональный мир, обучаясь вместе со студентами и учась у студентов.
Подобный процесс представляется более предпочтительным в силу своей большей жизнеспособности. Простая передача знаний не может отвечать современным требованиям, так как любое знание устаревает сразу после его формулировки.
Еще раз хочется отметить, что все проконсультированные таким методом пациенты—девять человек (консультации от одной до четырех) в течение двух лет наблюдения не обнаруживали декомпенсаций состояния, несмотря на то, что все они, без исключения, являлись хроническими больными, посещавшими нашу клинику 3—4 раза в год. Таким образом, работа студентов является еще и органично вписывающейся в режим работы амбулаторного звена с достаточно высокой эффективностью.

Деловая игра как вариант метода открытого диалога

Развитие теории взаимодействия внутреннего и внешнего диалога нашло отражение в разработанной мною деловой игре. Я предлагаю нашу практику, использующую данный подход не только в лечебном контексте, но и в решении социально значимых задач.
В процессе амбулаторной работы приходится решать не только тактические лечебные задачи с каждым пациентом, но и прослеживать стратегические направления лечения и профилактики того или иного заболевания, выстраивать систему шагов по воплощению в жизнь той или игной идеи.
В Северном государственном медицинском университете были проведены несколько игр в данном контексте. Игры были направлены на поиск причин наркомании на социальном уровне. Необходимость разработки и проведения, данной методики была продиктована требованиями времени, когда стоит насущная потребность разработкой новых форм психотерапии и психопрофилактики наркотической зависимости.
Результаты игры ^позволяют судить о высокой эффективности метода, но данная публикация не ставит своей целью его подробное описание.
В идее проведение игры использован принцип, задействованный нашими скандинавским коллегами в процессе терапии и построения лечебного взаимодействия, теория Л. С. Выготского о внутреннем и внешнем диалогах разработки П. Г. Щедровицкого по проведению деловых игр.
Работа ведется сразу в нескольких командах, состав которых меняется в процессе игры, когда члены команд переходят из одной в другую. В процессе проведения игры участники ищут решение поставленного вопроса по смоделированной стратегии.
В начале проведения метода перед аудиторией ставится вопрос, ответ на который высказывает каждый в своей команде, каждый должен быть услышан. Затем из полученных вариантов синтезируется общее мнение, которое и оглашается от лица команды. Когда все команды высказались, начинается новый этап. После «перетасовки» играющих в командах им задается тот же вопрос или вопросы, продолжающие развитие темы. Только теперь участники должны не повторяться в своих мнениях, а искать новые варианты решения. При проведении нескольких этапов (четырех—семи) удается найти нестандартное решение проблемы, не существовавшее до игры.
Игра может проводиться не только как способ поиска решения (это адекватно при решении административных проблем), но и как метод психотерапии, когда пациенты учатся выстраивать новую реальность (тогда целью будет не поиск решения, а стремление услышать партнера, сконцентрироваться на его значениях языка и найти собственные дополняющие значения).
В данном методе существуют достаточно жесткая внешняя структура и свои правила. Это может показаться ограничением свободы в работе. Но эти ограничения не больше, чем ограничения в методе открытого диалога, когда мы говорим о необходимости без оценочного подхода, об отказе от предпонимания, о разделении речевых потоков и т. д. Правила содержатся в языке. Мы мыслим с помощью языка. Значит, мы изначально не свободны от правил, от структуры. Необходимо понимание, что правила должны быть достаточно свободными, рамки — достаточно широкими для того, чтобы каждый мог полностью выразить себя, опираясь на эти правила, создающие защиту от излишней фрустрации.
В игре потенциал каждого участника — в создании общей реальности. Как указывал Щедровицкий, в данном случае происходит моделирование коллективной мыследеятельности. В обсуждении присутствует уровень мышления каждого игрока, что можно отразить как процесс внутреннего диалога, уровень мыследеятельности, тесно связанный с переводом внешнего диалога во внутренний и обратно, и уровень коммуникации. Таким образом, происходит формирование реальности по принципу «здесь и теперь». Реальности, которая не присутствовала до начала игры, а создавалась только в процессе коллективной деятельности посредством языкового общения.
Каждый член команды формирует общую реальность в малой команде и посредством своей команды формирует общую реальность всего процесса. Причем общение членов внутри команды при выработке решения можно рассматривать как внутренний диалог, тоща как внешним будет диалог другой команды. Создается реальность не из двух, а нескольких диалогов при полном сохранении принципа внешнего и внутреннего диалогов.
При данном подходе удается находить новые решения различных проблем, генерировать новые идеи.
Очень важен социальный фактор в данном методе. Это выражается в том, что в начале работы в игре каждый выдает свои идеи, сохраняя некоторую изолированность от коллектива. В процессе игры происходит постепенное истощение ресурсов на индивидуальном уровне. Это в свою очередь приводит каждого игрока к необходимости использовать ресурсы всей системы в целом. Данный механизм является мощным психотерапевтическим фактором. Но прежде чем участник начнет использовать ресурсы социума, он неминуемо проходит этап фрустрации. Это необходимо учитывать при работе в данном контексте. Эта фрустрация является конструктивной, так как приводит к отказу от собственных моделей поведения и мыследеятельности, которые уже являются неэффективными.
В ходе преодоления фрустрации участник вынужден искать «новый голос». Вместе с обретением «нового голоса» он дополняет и свою реальность. Он дополняет ее именно за счет создания этого голоса. Кроме того, этот голос звучит в резонанс с создаваемой здесь и теперь реальностью. За счет этого формируется новая грань совместной деятельности.
Степень фрустрации в принципе можно моделировать. Можно моделировать весь процесс мыследеятельности. Моделирование осуществляется ведущим игры, с одной стороны, а с другой стороны — каждым участником. В результате каждый участник игры учится брать ресурсы в обществе и соотносить свои потребности с социальными. Происходит процесс сопоставления своего внутреннего диалога с внешним, перевод из внутреннего во внешний, а значит, и приобретение навыка активной жизни в социуме с сохранением своей индивидуальности. В данном случае мы можем говорить о процессе социализации. Учитывая сегодняшнюю реальность в России, следует заметить, что данный подход к социализации является преимущественным, так как не ставит своим условием опору на достроенный социум, а, скорее, позволяет каждому человеку активно формировать его.
Эффективность проведения методики можно отслеживать непосредственно во время работы, опираясь на вышеизложенный принцип «языкового мышления».
Мультикомандный метод работы представляет дополнительный интерес в плане возможности получения все новых граней реальности по конкретной проблеме. Метод может быть использован как способ выработки совместных решений, поиска перспектив какого-либо направления, выработки конкретных шагов воплощения идеи в реальность.
В процессе работы каждый участник получает навык соотнесения своей роли с общим целым. Другими словами, каждый развивает способность балансирования между индивидуальными и коллективными интересами, между индивидуумом и социумом, между частью и целым.
Таким образом, метод открытого диалога, по моему мнению, имеет достаточно интересные перспективы применения в практике российской психиатрии. Необходима интеграция метода в работу с учетом культурных, социальных и экономических особенностей современной России.