Содержание материала

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ И СТРАТЕГИИ РАЗВИТИЯ ПСИХИАТРИИ ВОСТОКА И ЗАПАДА
П. И. Сидоров

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) провозгласила 2001 г. годом охраны психического здоровья. В этом решении аккумулировано понимание того, каким тяжелым бременем являются психические заболевания для людей, страдающих ими, и их близких. Редкая семья не сталкивалась с психическими расстройствами и не нуждалась в трудный момент в помощи и заботе. Однако общество или не замечает, или игнорирует этот факт. Мы не знаем, как много людей не получают необходимой им помощи. Социум психически больных часто очерчен порочным кругом невежества, а отсюда — страданий, лишений и даже смерти. Именно поэтому Всемирный день здоровья 7 апреля 2001 года народы и правительства во всем мире, по предложению ВОЗ, отметили под девизом «Откажитесь от изоляции — окажите помощь». Первая часть этого девиза — призыв к населению, вторая — к врачам и всем, кто неравнодушен к страданиям душевнобольных людей. Ибо только так — совместными усилиями — можно победить болезнь.

Психическое здоровье населения мира и модели психиатрической помощи

Чтобы оказывать эффективную помощь, надо прежде всего определиться с масштабами явления.
По экспертным оценкам, сегодня примерно 400 млн человек страдают нервно-психическими заболеваниями и переживают психологические проблемы, связанные с алкоголем или наркотиками.
Монополярная депрессия, алкогольная зависимость, маниакально- депрессивный психоз, шизофрения и навязчивокомпульсивные состояния были отнесены к 10 основным причинам инвалидности во всем мире еще в 1990 году. Психическими по своей природе являются 5 из 10 наиболее тяжелых болезней.
Около 45 млн человек в возрасте старше 18 лет страдают от шизофрении.
Нарушениями настроения страдает 1 из 7 взрослых в США, 7% населения в Бразилии, почти 10 в Германии, 4,2 в Турции. В США 5% детей и подростков в возрасте от 9 до 17 лет страдают депрессией—расстройством, которое, как считалось ранее, не встречается в этих возрастных категориях. В Александрии (Египет) у 10% школьников наблюдается депрессия, 17% выпускников средней школы имеют тревожные состояния.
Депрессивные расстройства и шизофрения являются причиной 60% всех случаев самоубийств. В 2000 году каждые 40 секунд регистрировалась одна смерть в результате самоубийства.
В настоящее время установлено, что около 11 млн человек во всем мире страдают болезнью Альцгеймера. Предполагается, цифра удвоится к 2025 году.
Исследования, проведенные Американской ассоциацией Альцгеймера в 1998 году, показали, что это заболевание ежегодно обходится американской экономике в 33 млрд долларов.
Установлено, что в мире живут 140 млн лиц, страдающих алкогольной зависимостью , и 400 млн злоупотребляют алкоголем и могут стать причиной несчастных случаев и травм, страданий и смерти. Злоупотребление алкоголем является основной причиной предотвратимой смерти, заболеваний и травм. В 1992 году экономический урон от употребления алкоголя в США составил 148 млрд долларов. Исследования в других странах показали, что ущерб, понесенный из-за связанных с алкоголем проблем, варьирует — от 0,5 до 2,7% валового национального продукта.
Эпилепсией в мире страдают 45 млн человек. Количество больных в развивающихся странах в пять раз больше, чем в развитых. В Африке 80% людей, страдающих эпилепсией, вообще не получают лечения.
Распространенность умственной отсталости варьирует в зависимости от уровня развития страны. Процент молодых людей в возрасте 18 лет и моложе, страдающих тяжелыми формами умственной отсталости, достигает 4,6 в развивающихся странах и находится на уровне 0,5-2,5 в странах с развитой экономикой. Разница между этими цифрами показывает, что такие потенциально превентивные меры, как лучшая забота о материнском и детском здоровье и специальное социальное вмешательство, могут привести к общему снижению уровня умственной отсталости во всем мире.

Интеллектуализация всех сфер нашей жизни требует большого напряжения не только эмоциональных, но и когнитивных ресурсов человека. Поэтому эта сторона человеческой деятельности оказывается наиболее уязвимой. Не случайно во всем мире около 12% потери трудоспособности связано с психическими нарушениями. В высокоразвитых странах эта цифра достигает 23%.
Рассматривая современные тенденции в психиатрической помощи, важно, хотя бы кратко, проанализировать опыт ведущих стран мира (Дмитриева Т. Б., 2001; Казаковцев Б. А., 2001).
В США, где 120 тыс. клинических психологов и 40 тыс. психиатров, из которых только 10 тыс. находятся на государственной службе, конгресс в настоящее время обсуждает вопрос о регулирующей роли правительства в области психиатрии. Готовится соответствующий федеральный закон. Более половины штатов приняли законы, предусматривающие выравнивание объема выделяемых средств для развития соматической и ментальной медицины. Впервые федеральное правительство показывает пример выделения финансовых средств в этих целях. В июле 1999 года официально заявлено, что 23,4% населения должны получать психиатрическую и наркологическую помощь. Психиатрия все больше интегрируется в общую медицину. Через 10 лет планируется создать единую систему охраны психического здоровья, где психотерапия будет действовать в рамках психиатрии.                                                              
Во Франции соотношение государственного и частнопрактикующего секторов и число психиатров к числу населения (1 на 7 тыс.) примерно такое же, что и в США. Политика в области психиатрии с начала 60-х годов сформулирована в законодательном порядке. Предусмотрены секторизация населения, команды врачей-психологов и других специалистов, «промежуточные дома» и дифференцированные режимы в психиатрических больницах.
В результате, несмотря на общее увеличение числа госпитализаций, число психиатрических коек в последнем десятилетии уменьшилось, снизилась себестоимость услуг. В настоящее время реформы продвигаются в сторону интеграции психиатрии в общемедицинскую сеть. Улучшение качества психиатрической помощи обусловлено ростом доли бюджета на здравоохранение в структуре ВВП.
В Англии, где государственный сектор здравоохранения занимает ведущие позиции (95%), с начала 90-х годов отмечается недостаточное межведомственное сотрудничество и недостаточное финансирование государственных и муниципальных учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. В 1997 году Королевский благотворительный фонд предложил создать специальную структуру в органах исполнительной власти, которая бы занялась целевым финансированием психиатрических учреждений. Было увеличено число коек для острых больных и больных, находящихся в психиатрических отделениях больниц общего профиля.

Были выделены специальные средства для осуществления 24-часового режима психиатрической помощи детям и подросткам, на разработку стандартов психиатрических услуг, на образовательные программы для населения по вопросам психиатрической стигматизации. В стране идет процесс разукрупнения психиатрических больниц.
В послевоенный период и особенно в 70-е гг. политика государства в ФРГ была направлена на поддержку наиболее уязвимых социальных групп. В ГДР подобная позиция больше декларировалась, мало что меняя на практике. С начала 80-х, когда в странах социалистического лагеря начался экономический кризис, развитие материально-технической базы психиатрических учреждений в ФРГ и ГДР —  культурно идентичных странах — приобрело существенные различия. В Западной Германии число больниц увеличивалось, а число пациентов в них уменьшалось. Возрастающий уровень коммунальных и медицинских услуг, оказываемых в учреждениях и пациентам, находящимся дома, переносился на муниципалитет. В Восточной Германии материально-техническая база психиатрических учреждений, оставаясь государственной собственностью, существенно отставала в своем развитии от таковой в учреждениях соматического профиля. Сохранялась тенденция к централизации стационарной психиатрической помощи.
С начала 90-х годов в ФРГ последовательно улучшались стандарты психиатрической, психотерапевтической, психологической помощи и социальной работы в области психиатрии. В этот период особенно активно стали развиваться общественные организации, добровольно оказывающие содействие психиатрам. Растущие проявления партнерства между врачом и пациентом способствовали снижению патерналистских позиций в психиатрии. Реструктуризация крупных учреждений, внедрение психиатрических подразделений в многопрофильные стационары способствовали более узкой специализации психиатрической помощи и ее приближению к населению.
Перечисленные тенденции органично сочетались с изменениями в психиатрическом законодательстве, его направленностью на социальную поддержку инвалидов. Эти же изменения, но в замедленном темпе происходят в настоящее время на территории бывшей ГДР.
В странах Латинской Америки задача государственного регулирования психиатрической помощи также выдвигается на передний план. С развитием демократии, увеличением заботы о правах человека поддерживается финансирование психиатрической помощи по месту жительства пациентов. Однако внедряется это нововведение с трудом, поскольку половина населения живет в бедности, и в настоящее время до 60% финансовых средств попадает в частный сектор, который не обеспечивает помощи бедным.
Смещение акцентов в пользу развития государственного сектора в организации психиатрической помощи можно наблюдать во многих странах мира, в том числе в Европе, Азии, Австралии, Африке.
Положение дел с организацией психиатрической помощи в странах бывшего социалистического лагеря и бывших советских республиках отличается существенной идеологической инерционностью.
По результатам исследования, проведенного в Болгарии, Венгрии, Азербайджане, Кыргызстане, Литве, Украине, было установлено, что, несмотря на наличие в большинстве из них нового законодательства относительно служб психического здоровья, регулирующего взаимоотношения пациентов и специалистов, врачи и сейчас не вполне готовы вовлекать пациентов в процесс принятия решения. Авторы исследований приходят к выводу о том, что унаследованная социалистическая культура — культура зависимости и контроля. В то же время они считают, что культура партнерства может обновляться распределением ролей между профессионалами.
По мнению главного психиатра Министерства здравоохранения Российской Федерации Б. А. Казаковцева (2001), именно системный подход к организации психиатрической помощи и умение менеджеров оперативно найти постоянные и временные источники ее финансирования составляют стратегическую базу для решения общих задач, стоящих перед мировой психиатрией. Национальные особенности развития психиатрической помощи больше отражают традиции и историю страны, чем какие-либо принципиальные отклонения от этого общего процесса.

Качество психического здоровья населения и организация психиатрической помощи в России

 Психические расстройства в последние десятилетия все увереннее приобретают статус самых распространенных форм патологии. По обобщенным эпидемиологическим данным (Голдберг Д., Хаксли П., 1999), психические расстройства обнаруживаются у трети населения в благополучных городах Европы (260—315 на 1000 человек). В России этот уровень существенно выше.
Население Российской Федерации составляет 145,6 млн человек, и 4 млн официально зарегистрированы как психически больные. При этом реальная цифра намного выше: по экспертным оценкам, только одна четверть из тех, у кого имеются проблемы с психикой, обращаются за профессиональной помощью. Но даже эта официальная цифра на 20% выше данных о распространенности психических заболеваний, зарегистрированных в США и в большинстве европейских стран.
За последние 10 лет в России увеличилось число психических расстройств пограничного уровня, к которым относятся неврозы, расстройства личности, легкие депрессии. По статистике, у взрослых — в 1,5, у детей и подростков — в 2,5 раза. Это связано с хроническим стрессом, который неизбежен в любой стране с переходным периодом.
По данным Т. Б. Дмитриевой (2001), только 10%о населения может похвастаться стрессоустойчивостью. Примерно 25% переносят стресс с потерями для здоровья, наживая себе депрессию, гастрит, язву желудка или гипертоническую болезнь, т. е. заболевания психосоматической природы. Остальные 65% находятся в промежутке между первыми двумя категориями. Реакция их организма зависит от того, насколько объективно и субъективно сильным будет стресс.
На протяжении всего периода социально-экономического кризиса в России отмечалось резкое возрастание числа выявленных психически больных: с 1989 года — практически в два раза по сравнению с началом 80-х годов, позднее, в течение всего десятилетия, этот показатель неуклонно повышался, главным образом за счет лиц с психическими расстройствами непсихотического характера (выявление которых практически возросло в три раза). В 1999 году впервые было отмечено снижение показателей первичного выявления как всех больных, так и лиц с непсихотическими психическими расстройствами (Гурович И. Я., 2001).
Около 6 млн больных в нашей стране пользуются помощью наркологов, около половины из них страдают болезнями зависимости ( 2,6 млн — алкоголизмом и 350 тыс. — наркоманией). Это данные официальной статистики. Что касается фактической цифры, то число больных алкоголизмом надо умножить на 2, а наркоманией — на 5.
Каждый год 35 тыс. человек умирает от отравления алкоголем.
Уровень суицидов в России, хотя и несколько снизился (с 42,2 в 1994 г. до 35,4 в 1998-м на 100 тыс. населения), но и сегодня в 1,5 раза превышает уровень, который ВОЗ обозначила как критический.
В современной России ежегодно происходит 50—60 тыс. самоубийств, из них 2—3 тыс. совершают дети и подростки.
В 1990 году среди каждых 100 тыс. россиян 251 был зарегистрирован как умственно неполноценный; к 1996 году эта официальная цифра подскочила до 386. В 1980 году от 8 до 10% детей в России страдали от психических расстройств; в 2000 году этот показатель составил уже 18—20%. По данным директора Московского НИИ психиатрии В. Н. Краснова (2000), из каждых трех новобранцев, призывающихся на службу в Вооруженные силы, один страдает от какого-либо вида психических расстройств.
Среди солдат срочной службы, проходящих ее в условиях мира, треть увольняется до срока из-за психических расстройств. У 40% таких солдат наблюдаются легкие формы врожденной умственной отсталости, еще у 10—15% — расстройства личности или характера (психопатия), у остальных—различные последствия травм, в том числе родовых (Дмитриева Т. Б., 2000).
Социально-экономический кризис выявил особую значимость социального аспекта психиатрической помощи и обнажил негативные явления в положении больных в обществе. Так, около трети диспансерной группы больных были вынуждены оставить или изменить место работы; около 15% больных шизофренией характеризуются неустойчивой трудовой адаптацией.
Первичная инвалидность по психическим заболеваниям за последнее десятилетие возросла почти в два раза (1989 г. — 22,1; 1998-й — 40,8 на 100 тыс. населения). Правда, в последние три года отмечается стабилизация этого показателя.
Общее число инвалидов вследствие психических расстройств с 1993 г. увеличилось до 826 034 в 1995 году, т. е. на 15,7%. Более 60% из них — лица трудоспособного возраста. В то же время число трудоустроенных больных-инвалидов с 1990 по 1999 год уменьшилось вдвое. Численность занятых в специальных лечебно-производственных мастерских больных- инвалидов сократилась втрое. Безработица среди психически больных составляет 8—10%.
Показателями постоянного повышения правового уровня оказания психиатрической помощи являются изменения динамики недобровольного психиатрического освидетельствования и недобровольной госпитализации.
Уровень недобровольного психиатрического освидетельствования обнаруживает медленный, но неуклонный рост. Этот показатель возрос за годы действия закона «О психиатрической помощи» (1993) почти в три раза (1993 г. — 3,25; 1999 г. — 9,1 на 100 тыс. населения).
Существенный рост обнаруживает и динамика уровня недобровольной госпитализации: показатель на 100 тыс. населения возрос в два раза (1993 г. — 15,3; 1999 г. — 30,3); процент недобровольных помещений в больницу от общего числа госпитализации также возрос в два раза (1993 г. — 3,4%; 1999 г. — 6,6%). Эти цифры отражают все большее следование соответствующим нормам закона (Гурович И. Я., 2001).
Существенные изменения происходят в стационарном блоке психиатрической помощи. За последние 10 лет число психиатрических стационаров осталось прежним , однако число коек в них уменьшилось с 1990 по 1999 год на 13,1% (26,5 тыс. коек). Кроме того, в течение года не используются и остаются пустующими еще 15 тыс. (12,8%) коек. В то же время на 1,3 тыс . увеличилось число коек соматопсихиатрического профиля , дефицит которых ощущается постоянно. Сокращение числа коек в психиатрических стационарах в некоторой степени было вызвано разукрупнением и дифференциацией коечного фонда.
Наряду с этим сохраняются высокие показатели повторности стационировании больных с психозами и шизофренией — до 28—30% в 1999 году. Это по сути возвращение к известной проблеме «вертящихся дверей», показатель низкой эффективности внебольничной службы и, прежде всего, следствие дефицита и недоступности лекарств.
Другой характерной особенностью стационарного контингента является сохранение большой доли больных, находящихся в больнице свыше года (22,5%) (Гурович И. Я. и соавт., 2000). Это показатель отсутствия психосоциальной реабилитации.
В структуре внебольничного раздела психиатрической службы наметились положительные сдвиги. Общее количество диспансеров и диспансерных отделений не увеличилось, однако возросло количество психиатрических кабинетов — на 16,6% (1993 г. — 1875, 1999 г. — 2186). Особенно следует отметить дальнейший рост числа психотерапевтических кабинетов при районных поликлиниках: с 1993 года — на 30,6% (1134 кабинета), что является ярким свидетельством движения в сторону интеграции с общей медициной.
Несколько возросла роль дневных стационаров в структуре психиатрической службы : их число с 1993 по 1998 год увеличилось на 10% (с 12 493 до 13 905). В настоящее время число мест в дневных стационарах составляет 7,9% от числа коек в стационарах.
Существенные изменения происходят в кадровом составе и ресурсном обеспечении российской психиатрии.
В течение последних пяти лет (1995—1999 гг.) отмечался постоянный среднегодовой темп прироста числа врачей-психиатров — на уровне 2—3%. В предшествующем пятилетии этот показатель характеризовался отрицательной величиной (-0,3% в 1990—1994 гг.). Произошедшие изменения свидетельствуют о восстановлении у молодых специалистов интереса к психиатрии.
В настоящее время психиатрическую помощь в России оказывают 16 596 врачей-психиатров. Важно отметить, что число врачей, работающих во внебюджетной сети, возросло с 40,4 до 45,0%. Это свидетельство усиления роли внебольничного звена службы.
Среди указанного количества врачей — 1862 врача-психотерапевта. За последние 10 лет их число возросло в три раза. Кроме того, в психиатрической помощи населению принимают участие 1512 психологов, 233 специалиста по социальной работе и 605 социальных работников. Имеется продвижение и в обеспечении кадрами полипрофессиональной бригадной модели, но этот процесс еще недостаточно интенсивен.
Россия располагает примерно 500 больницами, которые в состоянии принять около 200 тыс. человек, или 5% тех, кто официально зарегистрирован как душевнобольной. Эти клиники переполнены и плохо финансируются. Например, в Московской области на питание больных выделяется 20—25%, а на лечение — 7—8% от необходимого. Современные методы терапии практически недоступны большинству пациентов, так как средняя пенсия в России очень невелика, в частности в Архангельской области она равна 41 доллара, а средняя ежемесячная заработная плата по России —100 долларам (средняя ежемесячная заработная плата по Архангельской области — 120 долларов).
Таким образом, качество психического здоровья населения России определяется следующими характеристиками:

  1. увеличилась заболеваемость психогенными расстройствами, появилась фактически новая группа психических расстройств, обусловленных социальными стрессами;
  2. произошел рост распространенно сти алкоголизма и алкогольных психозов, наркоманий и токсикомании;
  3. возросла умственная отсталость;
  4. участились случаи инвалидности вследствие психических заболеваний;
  5. увеличились частота и тяжесть характера общественно опасных действий психически больных;
  6. почти в два раза возросла распространенность суицидов, что привело Россию на одно из первых мест в мире по этому печальному показателю.

Современное состояние психиатрической помощи в России определяют следующие тенденции:

  1. низкое финансирование психиатрической службы как следствие социально-экономического кризиса;
  2. некоторый отход от традиций госпитализации и развитие внебольничной помощи;
  3. начавшийся переход от преимущественно медицинской к биопсихосоциальной модели оказания помощи;
  4. повышение качества правового сопровождения деятельности психиатрической службы;
  5. возрастание внимания к феноменологическому направлению в психиатрии, преодоление тенденций гипердиагностики вялотекущей шизофрении;
  6. развитие новых направлений психиатрии: психиатрия стихийных и техногенных катастроф, этнопсихиатрия и экологическая психиатрия, служба психотерапевтической помощи беженцам и мигрантам и др.;
  7. активное развитие психотерапии как ответ на «истеродемонический ренессанс» — всплеск мистичности общественного сознания и мощный отток больных к колдунам, экстрасенсам, целителям и астрологам;
  8. возрастание роли общественных организаций, сообществ больных и их родственников;
  9. активная подготовка в вузах специалистов для мультипрофессиональной терапевтической бригады: психиатров и психотерапевтов, клинических психологов и социальных работников.

В 1932 году известный физиолог, лауреат Нобелевской премии Иван Петрович Павлов так отозвался о своих соотечественниках: «Я должен высказать свое мрачное мнение о россиянине — у него настолько слабая психическая система, что он не способен воспринимать реальность такой, какая она есть». Тем не менее, если учесть, что россияне выдержали столько испытаний, сколько выпало на их долю в последнее десятилетие, то его суждение можно счесть излишне суровым.