Содержание материала

Клиническая картина.

Мания распознается по повышенному настроению, повышению побуждений и ускоренному мышлению (скачка идей). Она во многих отношениях является противоположностью меланхолии, хотя и не зеркальным ее отражением.
Настроение маниакальных больных описывается как приподнятое. Однако жизнерадостность при мании сама по себе мало что значит, как и печаль при меланхолии. Меланхолик страдает бесчувственностью, а маниакальный больной - избытком чувств, желаний и импульсов. Маниакальный больной заражает своей веселостью и шутливостью, открытостью и вдохновением (в противоположность эйфории органически-мозгового больного, которая проявляется скорее как пустая и расслабляющая). Однако многие маниакальные больные бывают возбуждены и требовательны, склонны к спорам и агрессии.
Усиление побуждений проявляется в излишней живости, усилении двигательной активности и в неутомимом стремлении к деятельности. Поэтому маниакальных больных с трудом переносят окружающие. Их расторможенность может проявляться в потере чувства стыда, в грубых шутках, в сексуальных претензиях и любовных предложениях. Тяжелые состояния нередки. Греческое слово «мания» означает также неистовство и ярость, а не только воодушевление.
Скачка идей — это типичное расстройство мышления при мании. Больной постоянно высказывает все новые приходящие ему в голову мысли, которые поверхностны и непонятны. Часто они связаны между собой рыхло словесными или чисто звуковыми ассоциациями. В то же время больной замечает все, что происходит вокруг него, перескакивает с одной темы на другую и не в состоянии довести до конца какой-то продолжительный мыслительный процесс. Многие больные наряду с речевым потоком составляют поток письменный. В остальном они сохраняют способность к мышлению и память; сознание остается ясным.
Содержание скачущего мышления тесно связано с повышенной деятельностью и переоценкой собственной значимости. Больной представляет себя как высокоинтеллектуального человека; он может решить все проблемы, говорит о революционных преобразованиях, мировоззренческих и политических усовершенствованиях, больших финансовых предприятиях, коммерческих учреждениях и несоразмерных далеко идущих планах. Чувство повышенных творческих способностей и неутомимость маниакального больного прямо противоположны витальному расстройству самочувствия меланхолика.
Поскольку больные не имеют никакой критики к болезненному характеру их состояния, они склонны к реализации своих идей величия, например, многие что-то закупают, делают заказы, влезают в долги, соседей по палате называют своими компаньонами. С отзвучанием маниакальной активности критика восстанавливается лишь постепенно, из-за чего у получающего медикаментозное лечение и соответственно успокаивающегося больного еще долго сохраняется опасность необдуманных действий.
Идеи величия маниакального больного (мегаломания) вряд ли можно рассматривать как бредовые идеи в собственном смысле слова. Таким больным не свойственна стойкость убеждений, что присуще бредообразованию. Противоположный полюс меланхолического бреда виновности и греховности меньше переживается, чем маниакальный бред величия, как неспособность маниакального бального испытывать чувство вины и греха, как будто больной освободился от своего Сверх-Я.
Субъективно маниакальное состояние не всегда позитивно, но оно переживается по-разному. Многие больные переживают его как неестественное и чуждое его личности, временами мучительное, как оживление и суетливость Другие расценивают его как форму существования, которое превышает обычное состояние, они чувствуют себя необычно здоровыми, трудоспособными и уверенными. Если им что-то не удается, то в этом виноваты все остальные. Большинство больных спит мало, но они не обходятся без сна (в противоположность меланхоликам), не чувствуют себя усталыми, а испытывают безграничный прилив сил.
Отзвучавшую маниакальную фазу больной переживает так: «Высокий полет идет к концу и снова возвращаются повседневные заботы». До этого при наличии нейролептической терапии настроение оставалось повышенным, и больной был не в состоянии воспринимать мелкие повседневные проблемы; он настойчиво считает, что стал плохим семьянином, не может быть самокритичным.
После окончания фазы переоценка ценностей зависит от степени тяжести фазы. После легкой мании у ряда больных остаются положительные оценки. Однако многие маниакальные состояния оцениваются задним числом как постыдные, особенно если они сопровождались ссорами, финансовыми потерями или другими осложнениями. Иногда больной может видеть после мании разруху и проявить суицидальность.

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Названные три основных симптома мании не всегда одинаково выражены. Если преобладают идеи величия и двигательная активность, говорят об экспансивной мании, при отсутствии скачки идей - об упорядоченной мании; если на первый план выходят скачка идей и другие расстройства мышления, то это спутанная мания. В маниакальной фазе нередко наблюдаются параноидные, галлюцинаторные и кататонические симптомы. В таких случаях не следует немедленно переходить к диагнозу шизофрении, так как эти симптомы наблюдаются недолго, на высоте маниакальной фазы (так называемое перекипание), которая в остальном протекает типично. Если же эти симптомы остаются надолго, тогда речь идет о шизоаффективном психозе. Иногда, особенно у молодых пациентов, используя поперечный разрез, трудно поставить диагноз, и только наблюдение за течением подтверждает заболевание. В целях профилактики важно думать о мании как проявлении аффективного психоза.
Возможно смешение мании с экстатическим циклоидным психозом, но тщательное изучение различий между маниакальными и экстатическими эмоциями позволяет установить правильный диагноз. Маниакальный синдром может встретиться при органическом психозе, на почве церебрального или общесоматического заболевания. Поэтому маниакальные больные должны проходить тщательное соматическое обследование.
Шаржированное, необдуманное и непоследовательное поведение может ошибочно считаться проявлением характера, тем более что эти же больные в период здорового состояния проявляют гипертимные черты. Границы между манией и гипертимной личностью менее четкие, чем между меланхолией и депрессивной личностью.
Смешанные состояния — это аффективные психотические синдромы, в которых маниакальные и меланхолические черты встречаются одновременно и переплетаются друг с другом. Так, повышенное настроение может сочетаться с параличом побуждений и мышления (маниакальный ступор), оживленная деятельность — с бедностью мыслей (безумная мания). При тревожной мании аффект скорее меланхолический, в то время как повышенная активность и скачка идей указывают на манию. То же относится к ипохондрической мании.
Такие смешанные состояния встречаются редко. В большинстве случаев они протекают в течение нескольких часов или дней, особенно при переходе от меланхолической к маниакальной фазе болезни и наоборот. Иногда же такое состояние наблюдается на протяжении всей фазы. Эти смешанные состояния (которые не надо путать со смешанными психозами) в классификации МКБ 10 называются смешанными эпизодами при биполярных, аффективных расстройствах (F31.6).