Содержание материала

Аффективные психозы (ранее: маниакально-депрессивные психозы) — это душевные заболевания, которые проявляются расстройствами чувств, настроения и потребностей в полярно противоположных формах, таких как меланхолия или(и) мания. Они протекают ограниченными во времени фазами, которые, как правило, дают полную ремиссию (интервалы здорового состояния), без существенных изменений личности. Всем этим аффективные психозы отличаются от шизофрений.

Частота.

Аффективные психозы — это относительно частое заболевание. Ожидание болезни (риск заболеваемости) лежит между 0,6-0,9 %. Меланхолические фазы встречаются чаще маниакальных. У женщин меланхолии бывают чаще, чем у мужчин (соотношение 2:1 теперь ставится под сомнение). При маниакальном и меланхолически-маниакальном течении разница в полах менее отчетлива. Названные показатели относятся к среднеевропейским странам. В ряде северно- и южноевропейских стран аффективные психозы встречаются чаще. Эпидемиологические данные вряд ли можно считать достоверными, поскольку трудно провести отграничение меланхолий от других депрессивных состояний при эпидемиологическом обследовании из-за различий в оценках.
Иногда приходится отказываться от дифференцировки разных депрессивных заболеваний. Но в следующих главах будет показано, как значительно отличаются меланхолии по клинике и течению, этиологии и терапии от других депрессивных состояний.

Меланхолическая фаза

Меланхолия является первичным определением этого расстройства, которое некоторое время считалось эндогенной депрессией. В современной классификации (МКБ) используется термин «депрессивный эпизод». Эта категория главным образом применяется для определения степени тяжести (большая депрессия), включая также тяжелые депрессивные состояния другого вида (в частности, невротические депрессии). Такое объединение с точки зрения показаний к терапии нецелесообразно. Поэтому идея меланхолии сохраняется для возможности более точного определения.

Клиническая картина.

Выражение лица серьезное, больной отвергает подбадривание и шутки. Взгляд выражает часто тревогу и одновременно отрешенность, отсутствует внимание ко всему, что происходит вокруг больного. Самое примечательное — это бедность движений, которая идет в паре с трудом подавляемым «внутренним» беспокойством. Мимика, жесты и речь отражают напряженность, нерешительность и чувство безнадежности. Тем, кто знал больного в здоровые периоды, бросаются в глаза уединение, сдержанность и смущенность.

Переживания.

Переживания меланхоликов не поддаются оценке в нормальных психологических категориях. К ним можно только примерно приблизиться. Больному по окончании фазы трудно, бывает описать пережитое состояние. Оно ему кажется чуждым и непонятным и одновременно столь тяжелым и подавляющим, что он, если бы это от него зависело, предпочел бы любой другой период своей жизни.

Аффективность.

Меланхолическое настроение не сходно и даже не имеет ничего общего с печалью. Больной скорее скажет: окаменелое, равнодушное, пустое, неживое, мертвое, выгоревшее. «Все во мне оборвалось и умерло». Многие настойчиво говорят, что они не могут быть печальными и плакать; даже при несчастьях в семье они не печалятся. Одни больные тяжело от этого страдают, другие определяют себя скорее как печальными, а некоторые могут даже плакать. Это происходит в начале и в конце меланхолической фазы и при легких меланхолиях; в остальном они характерны для иных депрессивных состояний.
Окаменелость и пустота причиняют ущерб всей аффективности. Дружбу, сочувствие, любовь или другие эмоции больной не может или почти не может испытывать. Подбадривание или призывы извне не действуют, часто мучительны. Меланхолик не расстроен, а скорее придавлен (Хейнрих). Невозможность чувствовать и невозможность переживать — это диагностически важные признаки меланхолии, это не краевые феномены (или признаки особой субформы анестетической меланхолии), они принадлежат ядру меланхолических переживаний (Шульте). При этом бесчувственность тяжело переносится, ощущается застенчивость, отсутствие любви переживается в экстремальных случаях как переживание отчужденности (деперсонализация).
Большинство меланхоликов говорит спонтанно или в порядке ответов на вопросы о чувстве страха. Они чувствуют меньше угрозу, а скорее подавленность или придавленность, что связано с заторможенностью и нарушением переживания времени (см. ниже). Все, что к меланхолику приходит и перед ним лежит, вызывает у него подавляющий страх от обязанностей, которыми он пренебрегает, до повседневных нужд, которые кажутся ему недостижимыми и непреодолимыми.
Меланхолический страх отличается от невротического по содержанию: меланхолики страдают страхом повседневности и недействительности, а невротические или депрессивные больные — скорее страхами, связанными с ситуацией, и страхами перед встречами и разлуками. Депрессивность и страх иногда обозначаются как альтернативные понятия, но такая понятийная дихотомия искусственна и клинически неприемлема.
Побуждения.

  Блокирование затрагивает и побуждения. Обычное обозначение — заторможенность — недостаточно отражает меланхолические переживания побуждения, которые имеют существенно иной характер, чем заторможенность в общеупотребительном смысле. Больной не может собраться с мыслями, не может на что-то решиться, у него нет никакой инициативы, никакого порыва, никакой радости от труда, ничто не идет ему в руки, каждое действие причиняет мучения, особенно по утрам, «как мертвый в замкнутом пространстве». Упущения, которые возникают из-за этого, переживаются с чувством вины и мучения.
В самых тяжелых случаях наступает депрессивный ступор: больной безучастен и почти неподвижен, он едва говорит, но не проявляет внутренней напряженности и каталепсии, свойственных кататоническому ступору.
С заторможенностью часто связано мучительное внутреннее беспокойство в области груди или во всем теле. Оно распознается по поведению, в частности по лихорадочным движениям или невозможности оставаться на одном месте, тогда говорят об ажитации. Это дополнительный, но не альтернативный симптом (поэтому «ажитированная депрессия» не расценивается как самостоятельная болезнь). Он часто связан с чувством страха и может проявляться в громких жалобах и ламентациях (жалобная депрессия). Больные одновременно и заторможены, и суетливы («беззвучная паника»).
Мышление однообразное и непродуктивное, оно вращается вокруг меланхолических страхов. Многие больные жалуются на забывчивость и нарушения концентрации внимания, которые иногда выражены значительно (так называемая депрессивная псевдодеменция). Там, где эффективность и побуждения блокированы одинаково («динамическая редукция» по Янцарику), развивается дефицит деятельности, и, в крайнем случае, больной не реализует своих собственных потребностей, которые исходят из его аккуратности и добросовестности (исключение или отставление, по Телленбаху).
Расстройства восприятий большей частью легкие, больной слышит все как бы издалека или же неуверенно оценивает отдаленность звуков. «Редукция восприятий до физикальных компонентов - восприятие больше невозможно — потеря смысла действительности и способности реально оценить ситуацию — нет концентрации и нет сил думать, неспособность ни к чему».
Легкие симптомы навязчивости при меланхолии нередки, при большой их выраженности (2 % больных) говорят об ананкастической депрессии. Она ошибочно диагностируется как невроз навязчивости Одновременно имеющиеся меланхолическое расстройство настроения и фазное течение болезни облегчают постановку диагноза.
Основное нарушение у больных меланхолией Гебзаттель видит в «заторможении будущего». Бальной переживает предстоящее время как бесконечно затяжное (что подтверждается и экспериментально), и одновременно оно протекает незаметно для больного. Нарушено также внутреннее чувство будущего, временности, заполняющегося переживаниями. Будущее закрыто для больного. Если надежда (для здорового) устремлена в будущее, то меланхолик живет без будущего и без надежд. Если «ничто больше не идет», то страх возникает перед всем, даже перед банальной повседневностью, собственно, перед самой жизнью. Меньше страх перед смертью, чем перед продолжением такой жизни. Этот страх имеет иной оттенок, чем невротический страх, он напоминает больше экзистенциальный страх.
Когда прекращается субъективное переживание времени, когда утрачивается перспектива загладить свою вину последующими действиями, переживания этой вины становятся подавляющими. «Чем больше нарастает заторможение, замедляется темп внутреннего времени и чем отчетливее переживается доминирующая власть прошлого, тем больше закрыто будущее для депрессивного больного, тем сильнее довлеет над ним прошлое, подавляет и связывает его» (Штраус). Старые переживания виновности, которые позже совершенно утратили свое значение, при меланхолии могут снова актуализироваться. «Старые комплексы — как большие камни в русле реки, которые при падении уровня воды мешают, выступая над поверхностью...» (Кречмер). Если жизнь не дает больше разрешения проблем, а только еще добавляет виновности, то суицид кажется спасением. Так можно связать безнадежность и страх, переживание вины и суицидальность как заторможение будущего.
Суицидальность характерна для большинства меланхоликов в течение длительного времени. Даже если забота родных и обусловленная болезнью заторможенность сдерживают суицидальность, все равно с этой опасностью следует считаться.

Меланхолический бред.

Больные не ценят себя, считают себя виноватыми и ничтожными. Это может усиливаться до появления бредовых переживаний, которые обнаруживаются у 1/5 всех больных, а в их начальных ступенях — у половины больных.
Переживания вины и бред виновности. Многие больные обвиняют себя в тех или иных упущениях и ошибках. Они необоснованно приписывают себе виновность. При этом имеются все ступени тяжести: я сделал что-то (многое), все неправильно. «Я большой грешник ... я ничего больше не стою ... теперь уже поздно ... меня ждет тюрьма ... я буду вечно проклят». Некоторые больные видят себя персонифицированными (дьяволом, что в этом случае не свидетельствует о шизофрении). Опирается ли больной в своем бреде виновности на прежние события (например, лежащие далеко в прошлом пустяковый обман или упущение) или нет (вторичный в отличие от первичного бреда виновности), менее значимо, чем та констатация, что меланхолический бред тематически может быть не оформлен, а может быть бессодержательным: вина и ничтожность без всяких комментариев.
Представления об обнищании и бред обнищания. Многие больные беспокоятся о своей финансовой обеспеченности, а еще больше о своей семье. У некоторых опасения повышены: доходы могут (хотя бы из-за болезни) уменьшиться, налоги невозможно будет оплатить, грозит переход на пенсию и т. д. Эти мысли могут возрастать до бредовой убежденности, что денег больше не осталось, дом разрушится, семья умрет от голода.
Ипохондрические опасения и бред болезни. Страхи перед неизвестной болезнью и преувеличенная оценка отдельных признаков недомогания у больных часты и их не всегда легко отличить от ипохондрических опасений невротических больных. При сильной их выраженности проявляется характерный меланхолический бред болезни: «Силы меня оставляют, я становлюсь все слабее, позовите моих близких, они должны прийти в последний раз». Больной находит у себя рак или иную тяжелую болезнь. Если у него показатели нормальные, он возражает: он скоро будет определенно смертельно болен.
Нигилистический бред. Меланхолические переживания ничтожества и вины имеют экстремальное выражение в бредовом отрицании своего существования: больной оспаривает свое бытие или наличие у себя души, в лучшем случае его существование кажущееся («существование без чувства существования» по Гебзаттелю). Иногда отрицается и существование живых родственников. За выражением «у меня нет сына» стоит бредовая убежденность женщины, что она столь ничтожная, неумелая, незначительная, что неспособна даже родить ребенка. От «я ничего не стою» до «меня нет» — всего один шаг. Такие высказывания редки, чаще у больных встречаются переживания своего ничтожества.
Другие бредовые темы при меланхолии. Больной может чувствовать себя настолько виноватым, что его терзает мания преследования. Он видит в криминальных работниках не своих врагов (как при бреде преследования в рамках шизофрении), а исполнителей заслуженного наказания (поэтому лучше сказать - бред наказания или бред преступности). Эта тематика бреда соответствует основному меланхолическому настроению, поэтому говорят о конгруэнтном настроении или синтонных бредовых переживаниях (в противоположность неконгруэнтному настроению и бредовым переживаниям при шизофрении).
Эти темы, которые во многих случаях комбинируются, не делают для больного существенным меланхолический бред, это только содержание переживаний. «Все равно, какой горючий материал бросается в плавильную печь страданий и от чего разгорается огонь» (по Телленбаху). Основная психопатологическая линия — это измененное переживание времени (см. выше) и проистекающие отсюда чувства вины и ничтожности.
Три важнейшие меланхолические бредовые темы (самообвинение, обнищание, заболевание) интерпретируются как глубинный страх человека, заложенный в меланхолию (Шнейдер). Дальше, чем это определение, идет тезис анализа существования, что речь не о «глубинном человеческом феномене», а о «потере конституциональных условий естественного опыта вообще» (Бинсвангер). Этому соответствует то, что больной сам определяет свое состояние словами, включающими «без-» — бессильный, безрадостный, бесчувственный, без удовольствия. Этимологически «без-» означает убыток или потерю.
Выраженные бредовые идеи при меланхолии происходят, как правило, из-за отсутствия сознания болезни. Бальной расценивает свое состояние как следствие собственной вины. «Я совсем не болен, я оказался здесь (в больнице) случайно». Даже если это не согласуется с тем, что он уже перенес несколько приступов, которые условно согласен назвать болезнью, то многие больные оспаривают свое состояние как болезнь. Большинство же больных все же расценивают свое состояние как болезнь. Разделить меланхолию по сознанию болезни или его отсутствию необходимо как на бредовую и небредовую меланхолию, поскольку речь идет о разных степенях ее тяжести.

Витальные симптомы и вегетативные нарушения.

Меланхолия проявляется не только в психопатологических, но и в соматических симптомах. Это «близкий к телесным» психоз, чем он и отличается от других форм депрессий. Речь идет о нарушениях в области «витального слоя», так называемого телесного чувства. Старое определение «витальная тоска» говорит о витальных симптомах, которые больной описывает так; общий спад, постоянная усталость, никакого отдыха после сна, бессонница и недостаточная глубина сна, отсутствие аппетита и запоры, чувство тяжести (как стокилограммовый камень) на груди или в области живота, голова налита свинцом, шея сдавлена, давление вокруг головы, как если бы ее стянули обручами, чувство беспокойства в груди, животе или реже в голове. «Моя депрессия лежит в теле и отнимает всякую радость жизни». У женщин прерываются менструации, у мужчин падает или исчезает потенция. Часть этих витальных симптомов можно объективизировать точными методами, такими, например, как вегетативные нарушения. Иногда вегетативные функциональные нарушения доминируют столь сильно, что говорят о вегетативной депрессии, без утверждений о самостоятельности такой болезни.

Нарушения ритмов.

Ритм сна и бодрствования нарушен постоянно. Нарушения сна — самый частый или первый симптом меланхолии. Многие больные плохо засыпают, их сон поверхностный, они легко пробуждаются. Определяется сокращенный латентный период REM-фазы (время от засыпания до первой REM-фазы), который возникает нерегулярно и не специфичен для меланхолии. Чаще всего это такие расстройства сна, при которых больные просыпаются во второй половине ночи или очень рано утром и не могут больше заснуть, чувствуют себя в это время в наибольшем отчаянии.

Дневные колебания.

Меланхолическая симптоматика колеблется в своей выраженности на протяжении дня: нередко она больше всего выражена ранним утром и до обеда (так называемое утреннее углубление), после обеда и к вечеру наступает некоторое просветление. Эти типичные, казалось бы, дневные колебания впечатляют, но они не облигатны и не специфичны только для меланхолии. Они встречаются только у 1/3 больных (и непостоянно ото дня ко дню); при других формах депрессии они встречаются, хотя и реже. У меланхоликов отмечается (существенно реже) и другое течение — ухудшение во второй половине дня (так называемый вечерний тип). Наряду с этими циркадными колебаниями наблюдаются и кратковременные колебания.
Попытка описать в этом разделе симптоматику меланхолии далека от исчерпывающей. Меланхолические переживания столь фундаментально отличаются от переживаний здоровых, что обиходный язык и научная терминология вряд ли в состоянии найти подходящие формулировки; и в сочетаниях, которые дают убедительные описания многих психических заболеваний, меланхолию редко пытаются изобразить. В меланхолической фазе больной с трудом представляет себе, каков он «на самом деле». После перенесенной болезни он не в состоянии больше вчувствоваться в меланхолическое состояние.

Диагноз.

Выраженную меланхолию трудно не распознать. И все же легкие и средней тяжести случаи могут представлять диагностические трудности. Часть из них можно просмотреть, часть — спутать с другими заболеваниями. Наиболее важные диагностические признаки следующие: особенно нарушены побуждения, а не только эмоции; больные говорят о безрадостности, отсутствии мужества, утрате энергии и т. д.; они воспринимают меланхолическое состояние как качественное психическое изменение; измененное переживание времени (см. выше). Меланхолический бред показателен, но редок. Витальные симптомы и дневные колебания, — неспецифические симптомы меланхолии, диагностически они имеют ограниченное значение (но являются предиктором антидепрессантной фармакотерапии и терапии бодрствованием).
Жалобы на витальные нарушения у многих меланхолических больных столь выражены, что они как бы перекрывают прочие меланхолические симптомы и усложняют диагноз. В случаях таких соматических жалоб говорят о ларвированной депрессии, под которой подразумевается не фаза депрессии, а диагностическая проблема. Соответственно расценивается и «витальная депрессия».
Редкие в детском возрасте меланхолии часто не поддаются диагностике, так как фазы в большинстве случаев очень короткие, иногда всего лишь несколько дней. То, что в возрасте полового развития, казалось бы, немотивированные колебания настроения проходят необычно, можно определить как начало аффективного психоза, в этом возрасте лишь ретроспективно.
Кроме симптоматики, диагноз меланхолии ориентируется на ее течение. Прежние (меланхолические или маниакальные) фазы убедительны, даже гипоманиакальные колебания. Типично, но не обязательно, острое начало (часто с расстройствами сна и другими витальными симптомами) и еще более впечатляющее, но и еще более редкое внезапное окончание меланхолической фазы (при фармакотерапии труднее распознаваемое). Некоторые больные определяют этот момент с точностью до минут.
Шкалы самооценки и внешней оценки депрессивной симптоматики служат для научной работы, особенно для контроля эффективности лечения. В повседневной диагностике они вряд ли полезны, так как не могут заменить беседу с больным. Депрессивному больному трудно точно заполнить опросник, в том числе найти точные ответы на вопросы. Количественное определение для больного меланхолией затруднительно, поскольку он так глубоко подавлен, испытывает столь абсолютную безнадежность и безысходность, что ему определение глубины расстройств кажется бессмысленным. Хоть многие больные меланхолией осознанно относятся к контакту с врачом, обследования с помощью опросника затрудняют больного.

Распознать опасность суицида у больных меланхолией — это важнейшая диагностическая задача. Большинство таких больных в течение длительного времени хотя бы латентно суицидальны (критерии суицидальности рассмотрены выше). Уверенным поведением и тесной связью с больным Можно хотя бы задержать суицидальные импульсы. Однако не всех больных удается спасти таким образом от суицида и их приходится лечить в стационаре, иногда даже и в закрытом отделении.
При каждом медикаментозном предписании нужно думать о возможности суицидального злоупотребления медикаментом. Поэтому лекарства нужно выписывать только малыми количествами и на короткое время, что, кстати, важно для постоянного врачебного наблюдения. Следует помнить, что во время лечения антидепрессантами опасность суицида может возрастать, так как вначале снимается двигательная заторможенность, а лишь затем изменяется настроение и ослабевают идеи виновности.
Однако теперь, когда противосуицидальное лечение при меланхолиях стало чуть ли не правилом (при том, что всего лишь у 12 % отмечаются опасные для жизни тенденции), можно сказать, что большинство больных, испытывающих суицидальные импульсы, мучает совесть; собственно говоря, пациенты находятся под страхом суицида — связанные мучительно-конфликтными обязательствами, вызывающими тяжелые стрессовые переживания.

Дифференциальный диагноз.

С тех пор как стало популярным общее обозначение «депрессии», возросла врачебная обязанность дифференцировать разные формы депрессивных состояний.
Меланхолии можно с уверенностью отличать от депрессивных реакций и неврозов. Однако вначале возникают довольно значительные трудности в дифференциальной диагностике, особенно если меланхолии предшествуют перегрузки и конфликты. При длительном наблюдении за течением заболевания, как правило, приходит диагностическое решение. Опыт учит, что в неясных случаях часто в конечном итоге приходится останавливаться на меланхолии.
Предшествующий конфликт не может оцениваться диагностически, так как он может вызвать не только депрессивные реакции и неврозы, но и отчасти меланхолии. На особенности личности также нельзя ориентироваться, поскольку меланхолии могут развиваться у лиц с разными структурами личности.
К взаимоотношениям между меланхолиями и депрессивными неврозами приложимы две теории: два полюса одного континуума (унимодальное деление) или разные болезни (бимодальное деление). За вторую теорию говорит больше фактов, чем за первую. Используются симптомологические и психодинамические различия (которые определяются с помощью кластер- анализа), тест-психологические, экспериментально-психологические, а также фармакологические и биохимические данные, которые отличаются при невротических депрессиях и меланхолии, хотя и не так четко, чтобы было достаточно для клинической дифференцировки.
От депрессивного синдрома, обусловленного органическим расстройством, меланхолии трудно отличать по ряду причин: органические заболевания, особенно мозговые болезни, могут иногда вызвать депрессии, которые симптоматически (почти) идентичны с меланхолией; так, подобная меланхолическая симптоматика может возникать в начале сосудистой деменции; с другой стороны, выраженной деменции предшествуют состояния депрессии (т. е. смешанная психоорганически-депрессивная симптоматика), частью меланхолического рода; наконец, при многих меланхолических фазах могут наблюдаться преходящие когнитивные нарушения, вплоть до степени деменции (так называемая депрессивная псевдодеменция).
Несмотря на все эти трудности, очень важно вычленять меланхолию из различных полностью или частично органических депрессий, особенно в позднем возрасте, поскольку она доступна специфической терапии.
Наиболее частые ошибки в диагностике меланхолии:

  1. болезнь неизвестна исследователю;
  2. исследователь не устанавливает (распознаваемые) характерные симптомы;
  3. не расспрашивают о наличии прежних фаз;
  4. психореактивное выявление ложно рассматривается как решающий критерий;
  5. предполагается необходимость определенного поведения или определенной личностной структуры;
  6. из-за предшествовавшей или имеющейся в настоящем другой психической болезни диагноз меланхолии (ошибочно) исключается.

Следует считать, что меланхолия и другие психические болезни не исключают друг друга. Так, меланхолическая фаза может возникнуть у больного неврозом или с личностными нарушениями разного рода. Меланхолия может быть второй болезнью у больных, страдающих алкоголизмом, шизофренией, органическим мозговым заболеванием, эпилепсией или психической задержкой. Это сочетание, хотя и редкое, должно учитываться при выборе метода лечения.