Содержание материала

По определению ВОЗ, алкоголики — это «интенсивные пьяницы, зависимость которых от алкоголя достигает такой степени, что возникают явные психические нарушения или конфликты в их физическом и психическом здоровье, в их межчеловеческих отношениях и хозяйственных функциях, или они являются продромом такого развития и поэтому нуждаются в лечении». По Еллинеку, под алкоголизмом понимается «употребление алкогольных напитков, которое вредит индивидууму или обществу или им обоим». Следовательно, критериями являются зависимость и вред.

Частота.

  Алкоголизм (МКБ 10: F10) — это постоянно самая большая и возрастающая проблема наркоманий. В среднеевропейских странах 1—3 % населения зависимы от алкоголя. Число алкоголиков в ФРГ составляет около 2 млн (и мужчин и женщин). Мужчины алкоголизируются в 6—7 раз чаще женщин. У молодежи за последние 10 лет употребление алкоголя несколько уменьшилось - с 29 до 19 % (у юношей все еще 31 %, у девушек— 7 %); в 15—17 лет — 19 и 5, в 18—20 лет — 29 % и 7 %. Первый контакт с алкоголем бывает в среднем в 13 лет (с большим разбросом). В психиатрических стационарах мужчины- алкоголики составляют около 50 % поступлений.
Сюда относятся и те лица, употребляющие алкоголь, которые хотя и не достигли стадии наркомании, но страдают от болезней органов, их частоту трудно определить. Алкоголиков-абстинентов в ФРГ — 6 %. Годовое потребление алкоголя в ФРГ составляет 12 л чистого алкоголя на человека. Траты на алкоголь составляют около 60 млрд немецких марок, из них 8 млрд падает на налоги.

Возникновение.

  Развитие и распространение алкоголизма не имеет единой причины, а определяется совместным действием различных условий возникновения.
Вначале надо рассмотреть действие алкоголя, который является не только средством получить удовольствие, но и психофармакологическим веществом с транквилизирующим эффектом. Алкоголь может подавить напряжение и страх, помогает бороться с унынием и неприятным самочувствием, преодолевать бессонницу. У многих людей, которые пьют, даже после десятков лет опыта не возникает зависимости от алкоголя. Следовательно, нужно изучать вопросы патогенетических факторов.
Употреблению алкоголя и привыканию могут способствовать и социальные факторы: семейные традиции, общественный слой, профессии или объединения (вплоть до насильного питья) могут содействовать злоупотреблению. Установка нашего общества в отношении алкоголя соответствует типу разрешающей культуры, которая позволяет умеренное употребление алкоголя, не оценивая достаточно полно связанного с этим риска (имеются разрешающие культуры, которые одобряют даже алкогольные эксцессы, так же как абстинентные и амбивалентные культуры). Экспериментально установлено, что алкоголики (хотя бы часть их) очень зависят от внешних побуждений как в употреблении спиртного, так и в других ситуациях; «сухие» алкоголики отличаются тем, что они эту зависимость от внешних побуждений контролируют специфическим образом (стратегия минимального питья).
Не менее важны индивидуальные условия пораженного, начиная с детского возраста: если в семье отношения между ее членами неупорядоченные, отец — любитель выпить или алкоголик (а также и мать) — это может дать только отрицательный пример. С психодинамических позиций к алкоголизму может привести невротическое развитие. При этом алкогольная зависимость объясняется как регресс фиксации либидо на оральной фазе. В анамнезе очень часто встречаются избалованность со стороны матери и отсутствие интересов у отца.
Актуальные трудности и конфликты часто являются поводом использовать психофармакологические свойства алкоголя с целью найти облегчение и разрядку. Прогностическое значение имеют описанные наркоманические пристрастия, которые трудно связать с какой-либо определенной личностной структурой. Повседневные наблюдения свидетельствуют о том, сколь различны люди с алкогольной зависимостью (наряду с лабильными алкоголиками имеются «тихие пьянчужки» и «веселые кутилы»).
Возможно, есть наследственное предрасположение к алкогольной зависимости. Изучение генетических условий возникновения обнаруживает накопление алкоголиков в семьях, повышенную конкордантность у однояйцовых близнецов и соответствующие данные при усыновлении. Толерантность к алкоголю и частота последующих заболеваний индивидуально очень различны, но, возможно, они генетически обусловлены. Нейрофизиологические и нейрохимические показатели также указывают на генетические маркеры. У части людей с алкогольной зависимостью встречаются аномалии ЭЭГ и другие признаки минимальной мозговой дисфункции. Также находят различное дисфункционирование нейротрансмиттеров.
Развитие алкоголизма происходит по типу порочного круга (рис. 3). В ряде случаев устанавливается несколько порочных кругов. Фармакологически привыкание приводит к повышению дозы и к проявлениям синдрома отмены, который преодолевается также с помощью алкоголя. Психологически к употреблению алкоголя предрасполагают расстройства настроения и чувство неудовольствия; алкоголь, в свою очередь, может заново содействовать развитию подобных чувств и ситуаций. Социально алкоголик чувствует себя под наблюдением и находит в этом основание для дальнейшего употребления алкоголя. И еще относительно церебральных функций: алкогольные повреждения мозга с психоорганическими выпадениями могут так ослабить способность сопротивления и самооценки, что это снова приводит к усилению потребления алкоголя.

Диагноз.

Алкоголизм часто не диагностируется. Хотя многие из больных приходят к врачу по причине алкоголизма, они не говорят об этом. И часто врач сам пренебрегает данными, которые получает от больного, чтобы избежать серьезного разговора с ним.
Употребление алкоголя как стратегия преодоления
круги алкогольной зависимости
Рис.3. Порочные круги алкогольной зависимости (по Кюфнеру)
Ранние симптомы алкоголизма: ухудшение общего состояния, жалобы на желудочные и кишечные расстройства, расстройства сна, позже забывчивость, ослабление потенции, тремор, судороги в икроножных мышцах, подергивания в мышцах. При неопределенных жалобах такого рода врач должен думать об алкоголизме. Отмечается повышение γ-глютаминтрансферазы, хотя это и неспецифично для токсического влияния алкоголя, однако раньше реагирует carbohydrate-deficient-trasferrin (CDT). Диагностическую помощь может оказать краткий опросник по алкоголизму (KFA по Фейерляйну).

Течение и последствия.

Обзор по этой проблеме дает классификация Еллинека. Впрочем, не каждый алкоголик проходит все эти фазы.

  1. Предалкогольная фаза: стадия прогредиентного облегченного употребления алкоголя, часто мотивируемого социально.

 2.     Продромальная фаза — стадия возрастания толерантности: оглушения с палимпсестами; тайное потребление алкоголя; постоянные мысли об алкоголе; жадность питья первой дозы; чувство виновности; избегание намеков об алкоголе.
3.     Критическая фаза - стадия обсессивного потребления алкоголя: потеря контроля; противодействие упрекам; заносчивое агрессивное поведение; подавленность; смена периодов от полной аверсии до постоянного потребления алкоголя; утрата друзей; перемена мест работы; поведение, определяющееся добычей алкоголя; потеря интересов; сострадание к самому себе; стремление к перемене места жительства; неблагоприятные изменения в семье; беспричинное негодование; стремление «сохранить лицо»; нерегулярность питания; первое помещение в больницу по поводу «соматических» алкогольных жалоб (которые пациент объясняет любыми другими причинами); падение сексуальной потребности; алкогольная ревность; регулярное питье по утрам.

  1. Хроническая фаза — стадия сенсибилизации: длительное, в течение всего дня потребление алкоголя; этический распад; нарушение памяти; преходящие алкогольные психозы; выпивки с людьми ниже по рангу; употребление суррогатов (лосьоны, противоревматические средства, технический спирт); падение толерантности к алкоголю; состояние страха; тремор; психомоторное торможение; питье с характером одержимости; более легкая доступность к лечению.

Алкогольное поражение касается практически всех систем органов (токсичен больше всего метаболит ацетальдегид), особенно характерны гастриты и язвенные болезни, болезни печени и поджелудочной железы, кардиомиопатии, обменные и эндокринные заболевания, риск заболевания раком (легких, поджелудочной железы, прямой кишки). Страдает и нервная система: периферические полиневропатии (20—40 %), поражение мозга (кортикальное и субкортикальное), вследствие которого развиваются органический психосиндром, органические психозы, равно как и эпилептические припадки. При абстиненции органические нарушения, на удивление, хорошо регрессируют, как показывают радиологические исследования мозга.
Неврологически при хроническом алкоголизме находят диффузную кортикальную атрофию мозга, а гистологически — признаки так называемой энцефалопатии Вернике: пролиферацию капилляров и венул, увеличение эндо- и перителиальных клеток, спонгиозное разрыхление тканей, пролиферацию фиброастроцитов. Больше всего страдают маммилярные тельца, область третьего желудочка, акведука и четверохолмия.
Алкогольная эмбриопатия: алкоголь — это наиболее частая из распознаваемых причин психической и перинатальной задержки развития ребенка; часто встречаются и внутренние дефекты строения (сердце и урогенитальная система, а также конечности). Такие дети распознаются по внешности в результате типичной краниофациальной диспластичности.
В психической сфере следствием хронического алкоголизма (см. рис. 4 и 5 на цв. вкл.) являются алкогольные изменения личности (МКБ 10: F10.7): беспечно-оживленное и умиротворенное настроение исчезает, сменяясь колебаниями настроения, эгоизмом и бесцеремонностью. Многие алкоголики склонны к жульничеству, нечестности, у них появляется отвращение к работе; также многие становятся криминально опасными.  Алкоголь может высвобождать агрессивные, сексуальные и мазохистские импульсы. При этом усиливается ущербность в имевшихся нарушениях личности, реакциях на старые и новые конфликты, а также развиваются органические мозговые психические нарушения. И в то же время эта симптоматика на удивление хорошо редуцируется, если удается воздержание. В прогрессирующих стадиях присоединяется снижение интеллектуальных возможностей, самой тяжелой ее степенью является деменция, ее особая форма — корсаковский синдром (по МКБ 10: F10.6).
К тому же могут развиться острые психозы. В течении алкоголизма сравнительно часты депрессивные нарушения, в том числе в период отвыкания (F10.53). Это могут быть реакции на отвратительные жизненные условия и невротические депрессии или же меланхолические фазы. Алкоголизм нередко встречается при аффективных психозах (особенно биполярных) и при шизофрении (коморбидный, в том числе двойной диагноз).
Социальные последствия — это инвалидность, распад семьи, разводы, дорожные происшествия, отнятие водительских прав, криминальность.
В поздних десятилетиях жизни злоупотребление и зависимость снижаются (распространенность и число их уменьшаются). Сениум смягчающе влияет на пьянство и зависимость. Тем не менее прогноз остается неблагоприятным из-за необратимых соматических осложнений, повышенной смертности и летальности. От суицидов погибает 10—20 %. С другой стороны, имеется маленькая группа алкоголиков с явно сохраненным здоровьем, несмотря на длительное прогредиентное пьянство (так называемые конституционально резистентные пьяницы).
Еллинек выделил следующие формы алкоголизма: α-алкоголизм: психическая зависимость, семейные и социальные осложнения;
β-алкоголизм: пьянство по случаю или соблазну;
γ-алкоголизм: повышение толерантности, нарушение обмена веществ, потеря контроля, симптомы абстиненции, т. е. алкоголизм в узком смысле слова;
δ-алкоголизм: хотя и не полная потеря контроля, но неспособность отказываться от выпивки, пьют ежедневно, но иногда бывают и трезвыми;
ε-алкоголизм: дипсомания. Так называются периодически возникающие эксцессы пьянства, которые объясняются «эндогенно» возникающими расстройствами настроения с промежутками в несколько месяцев воздержания. Запой начинается без видимого повода на несколько дней с поглощением алкоголя без меры, насильственно и без возможностей сопротивления. Чаще же устанавливается, что пьяница в своей безудержности был принужден к запою соблазнительными обстоятельствами и настойчиво пытается замолчать причину своего эксцесса, выставляет в порядке самозащиты судьбоносные и чуждые личности доводы. Истинная дипсомания — редкость. Характер течения запоев приводит к трудностям их лечения.

Профилактика.

  Если такое тяжелое и частое заболевание, как алкоголизм, распространяется дальше, то необходимы предупреждающие мероприятия. Профилактика должна направляться на борьбу с традициями и преуменьшением вреда выпивок и начинать с детей; сегодня они подвержены этой опасности с 10-12 лет. Эта первичная профилактика — в основном задача педагогов. При этом следует акцентировать детей и подростков на опасность потребления любых спиртных напитков в отношении их жизненных чувств и жизненного стиля.
Целью профилактики не должно быть создание общества абстинентов, лишенного алкоголя (что в условиях общества со столетними алкогольными традициями вряд ли достижимо), а умеренное, контролируемое употребление алкоголя; этому же служат альтернативные напитки, например безалкогольное пиво (которое, впрочем, имеет небольшое количество алкоголя и для отвыкающих от алкогольной зависимости неприемлемо). В странах с ограниченной доступностью алкоголя последствия его и количество смертельных исходов уменьшаются.
Возможности вторичной профилактики состоят в раннем распознавании и в раннем лечении алкоголизма. Однако многие алкоголики избегают врачей, а врачи нередко просматривают начало алкогольной зависимости. Если не возникает физических или социальных осложнений, многие больные достигают самой глубокой стадии болезни прежде, чем будут готовы к лечению. Распознать и преодолеть тенденцию противодействия пациентов — в этом задача вторичной профилактики, ставящей целью сдерживание развития самой тяжелой стадии алкоголизма.
Но и при полностью выраженном алкоголизме (γ-алкоголизм или хроническая фаза) имеет смысл третичная профилактика — задержка развития поздних последствий. Профилактика, терапия и реабилитация преследуют одну цель.